Barmhärtighetsmord? Läkare friad av Solna Tingsrätt 21/10 -11

Citera och kritisera går bra men en förklaring till varför dina referenser skiljde sig så mycket från Mörlans skulle inte skada. Du får förstå att du är i den ställningen så det kan krävas lite svar från dig också.

Ursäkta, men vad menar du? Jag kan inte se att det inlägg som du citerat innehåller några referenser vare sig från min sida eller från Mørland. Du får nog vara litet mer specifik!

Till viss del är nog det där mer av pudelns kärna än vad vi anar. (Om vi, just nu lämnar naturvetenskapen för en stund) : Juridiken lever i makro av övergripande regelverk och standardiserade synsätt medan etiken lever i mikro där varje patientmöte har sin egen etiska modell och sina egna moraliska handlingar.

Ett litet kanske (dåligt men det är det jag har mest aktuellt. trött orkar inte hitta nåt annan nu) exempel:

En yngre kollega frågade vid vilken ålder man kan ta upp sexualitet med flickor som kommer till med urinvägsinfektion för att utröna om det kan vara värt att gå vidare med utredning om risk för veneriska komplikationer kan vara aktuella, 15 å,r 13 år? Kanske redan vid 12 eller ännu lägre åldrar?

Svaret blir naturligtvis: "Det måste du avgöra utifrån vem patienten är, inte utifrån hennes kronologiska ålder".

Det etiskt rätta har man i ryggraden (eller egentligen i hjärnstammen och temporalloben). Den kan aldrig sitta i en pärm i bokhyllan, utskickad från några chefer. Den formas i organisationens kultur genom sociokulturella processer kollegor emellan.

Dessa två kulturer har att mötas här; Vårdetiken och juridiken, två företeelser ytligt sett liknande men i grunden väsensskilda.

Den ena huggen i sten, närmast, den andra en "tyst" kunskap hos varje medarbetare och kollega i ett team eller på en avdelning. Den är oftast oerhört stark genom den sociala kontroll kollegor utövar på varandra men sårbar om ledarskapet i gruppen är svag. Då rämnar alla sociala strukturer och informella nätverk med grumliga eller till och med obefintliga etiska förhållningssätt.

Jag såg att eloge radade upp några referenser som han sade att du hade "glömt". Man får bläddra tillbaka några sidor för att se detta. Du kan ju kontra med att peka på att "jamen de här referenserna har jag pekat på i det och det inlägget eller den skriften".

Citat ur artikeln:

"Hennes läkare hade vägrat att avbryta vätske- och näringstillförsel (genom sond) till henne."

Heder åt den läkaren. Det är den typen av läkare som idag får gå den delikata balansgången mellan en önskan att sova gott om natten och inte stöta sig med kollegor som tycker att det är viktigt att hålla nere avdelningens kostnader.

Tycker f ö att Torbjörn Tännsjös idéer kan vara farliga ur en viss synvinkel. Vad händer om en anhörig okejar att avliva en patient för att man vill ha ut ett fett arv eller en livförsäkring? Vad händer om den anhörige var osams med patienten när vederbörande fortfarande var vid medvetande och därför vill att patienten skall dö så fort som möjligt?


Ett annat problem: Hur vet vi att journalanteckningar om att en patient är "döende", vilket påstås göra ett avslutande av livet mer legitimt, verkligen är sanna? OK, om det finns röntgenbilder som visar att i stort sett hela hjärnan är borta och att andningen är det enda som inte slagits ut så kan man väl vara ganska säker på hur det ligger till (om det inte finns någon motsvarighet till photoshoppande när det gäller röntgenbilder). Men hur gör vi i andra fall?

Det du säger är förstås riktigt, och speglar väl den utbildning som ges i frågan,
vilket skrämmer mig en del. Som riskanalytiker kunde jag tycka att den fundamentala
skillnaden mellan legitimerade och olegitimerade borde vara kunskap och medvetenhet
om när och hur farliga situationer uppstår och förhindras, men så är det visst inte.
Därmed är ni illa rustade att ta ansvaret som läggs på er. Tyvärr.

Så kan man ju tänka. Det naturliga för mig hade varit att önska sig insatser som
underlättat arbetet, men hela grejen med legitimation är idag en djupt rotad
personansvarskult där den som beslås med fel får en snyting.
Omdaningen av HSAN är en markering i rätt riktning, men vägen är lång att vandra.

Det är också den orubbligt principfasta juridiken, lika för alla, som möter medicinens
värld där reglerna är riktlinjer som ruckas på när det hjälper patienten.
Vi får se hur den kulturkrocken avlöper.

Jag surar fortfarande efter detta inlägg ifrån dig: https://www.flashback.org/p28536105#p28536105
Jag vill ha ett riktigt bra svar på varför dina referenser skiljde sig så mycket från Mörlands.

Några kommentarer:

1. Jag hävdar *** *** ******** ************ med varierande grad av raffinemang i svensk sjukvård och åldringsvård idag. Ett av de för den breda allmänheten mer kända exemplena är att man inte ger äldre och sjuklingar tillräckligt med näring vilket gör att de lättare trillar av pinn. En av de mer avancerade varianterna är att *** *** **** ********** *** lungödem genom mycket andningsdämpande, lugnande medel under längre tid i kombination med mycket vätska. ***** ***** *** **** ** ******** "nu är hoppet ute, nu är det mest humana att stänga av alla livsuppehållande åtgärder". En av de mer *** ************, som *** *** **** *** ***** ***** ******* *** ** ******** ***** ********* ******** är att underdosera blodförtunnande på långliggare. Detta brukar leda till hjärt- eller hjärninfarkt eller - om patienten inte är så åderförkalkad - en mer utdragen, plågsam dödskamp som tar några dagar.

2. De ekonomiska drivkkrafterna har olika grunder och kan vara kombinerade med varandra. Ett skäl kan naturligtvis vara generell resursbrist och att enklaste lösningen blir att tänja rätt friskt på reglerna för att öka lagrets omsättningshastighet. Sedan har vi faktorn att landstinget gillar läkare som kan hålla budget. En avdelning eller klinik som håller budget och t o m går på plus blir också mindre lätt bortrationaliserad. Då behåller också läkarna på avdelningen/kliniken lättare sina tjänster och slipper flytta eller acceptera en mindre välavlönad tjänst. Idag, när det är klart svårare än på 70-talet för den övre medelklassen att hitta bra skatteupplägg så svider höga marginalskatter mer för läkare. Det finns således en god förståelse bland läkare idag för betydelsen av att hålla nere samhällets utgifter. På 70-talet kunde finansminister Gunnar Sträng nolltaxera med hjälp av en mindre hyresfastighet. Sådana enkla upplägg finns inte idag. Idag måste man upp på en ganska hög nivå och pyssla med något annat än lönearbete för att slippa betala skatt. Ett exempel är offshorebaserade vårdföretag. Med sådana skatteupplägg kan man skattefritt ackumulera vinster som bolagen gör med rätt upplägg. (På 70-talet, då det krävdes tillstånd för att få föra ut kapital ur landet, var det svårt att skapa sådana här skatteupplägg.) Det är dock knepigt för en enskild läkare att få lönsamhet på ett t ex offshorebaserat bemanningsföretag med sig själv och kanske en kollega som intäktsskapare. Bara advokat- och revisorskostnaderna gör det nog knepigt att gå på plus med ett sådant här upplägg. En bra lösning på problemet skulle kunna vara att använda den föreslagna sänkningen på utländska "experters" skatter som skulle kosta en halv miljard på generellt sänkta skatter för läkare som jobbar i Sverige i stället. Om man kunde komma ner till under 50 % marginalskatt för läkare skulle detta sannolikt göra det lättare att hålla kvar attraktiva läkare i Sverige och rekrytera bland de bättre läkarna på kontinenten. Man skulle kanske också kunna lägga litet pengar på att utbilda fler läkare. En expertskatt som innebär att man även finansierar sänkt skatt för importerade fotbolls-, hockey- och basketspelare verkar ovanligt dumt i jämförelse med vad jag föreslår ovan.

3. En friande dom, oavsett om den är välformulerad eller inte kommer sannolikt att göra läkare och annan vårdpersonal ** mer orädd att tänja rätt friskt på reglerna för att öka "lagrets omsättningshastighet". Står det i tidningarna att den sannolika överdosen av tiopental var 6-22 ggr och den sannolika överdosen morfin var 10 ggr och läkaren frias så tror jag att besparingarna på vissa avdelningar kommer att ske av sig själva. Redan idag är valet delikat för mer etiska läkare när det gäller valet mellan att inte stöta sig med kollegor och att göra saker som gör att man inte sover gott om natten.

Det finns alltså en tvist mellan vad juridiken säger och vad vissa läkare (men inte andra) gjort till praxis.

Sedan det där med att man ruckar på principerna när det gäller patienten. Alltså, (host!) det är väl kanske bäst att jag inte försöker posta ett inlägg där jag nämner andra skäl till att rucka på reglerna.

Goddag yxskaft!

Det känns som att du presenterat dig väl under det dygnet du funnits i tråden. Låt mig uttrycka mig som så, att efter ditt inträde vill jag ha mera av nono2.

I temporalloben känner jag nu att det kan bli lite sisådär men det skall nog gå bra.

Så vad var vi när alla sociala strukturer rämnade och tiopentalet flödade. En sak jag inte sett kommenterad är att polisen kallade infarten för inforsen! Runt det kan man väva en konspiration om förutfattade meningar eller kan man reagera på att nominella flödeshastigheter inte ger en sann bild.

Jag har i detalj uppgett var jag hämtat mina referenser i inlägget ifrån och de är alla av senare datum än Mørlands referenser. Jag har också angett följande:

Man mäter normalt fördelningen av en substans mellan n-oktanol och vatten och använder det som ett mått på fördelningen mellan fett och blod. Fördelningen är pH-beroende och därför anges värdet oftast vid pH 7.4, dvs normalt blod pH.

Mätning in vitro eller i provrör på labbet är naturligtvis en helt annan sak än vad som faktiskt uppnås under olika förhållanden in vivo respektive post mortem. Tidsaspekten spelar också roll – ju längre kontakttid desto närmare det teoretiska jämviktsvärdet kommer man. När det gäller post mortem har varken Mørland eller jag hittat några uppgifter som känns relevant för ett 24 dagar gammalt lik!

Nu är det här nog strid om påvens skägg – i onödan. Den allvarligaste invändningen mot både kontamination med såväl likvätska som kristaller är nog ändå den mängd tiopental som fanns i de 3 ml lårvensblod. Enligt uppgift fick flickan 30 mg den 12 september att då 2000 mikrogram/ml * 3 ml = 6 mg, alltså 20% av dosen skulle kunna återfinnas i lårvensblodet 8 dagar ante mortem + 24 dagar post mortem verkar väl långsökt. Det här har diskuterats tidigare i tråden

Jag har också tittat igen flertalet av de referenser som Mørland uppger när det gäller fördelningen tiopental i fettvävnad kontra blod och har följande kommentarer:

Brodie et al 1952, Den här artikeln har jag inte lyckats få tag på - ännu. Artikeln är en av de tidigaste studierna som gjorts för att förklara tiopentals funktion.

Price et al 1960 är en av de klassiska och ofta citerade artiklarna när det gäller frågan om hur tiopental fungerar. Jag har f.n. inte tillgång till den artikeln.

Men, i en annan artikel samma år Price 1960 och på samma tema, ”A Dynamic Concept of the Distribution of Thiopental in the Human Body”, Anesthesiology, Jan-Feb 1969, p 45 anger Price förhållandet mellan tiopental i fett och i blod till 11,0 : 1. Han skriver också så här:

”Assuming that metabolism and excretion are unimportant, fat will contain 55 to 60 per cent of the injected dose, the lean tissues 35 to 40 per cent, and the well-perfused viscera 4 per cent of the dose at 8-10 hours after injection (when the redistribution of thiopental is essentially complete). This indicates that during the period from 1/2 to 8 or 10 hours after injection body fat acquires most of the thiopental injected, but it does not acquire the drug from the viscera. These organs have already lost 91 per cent of their peak content in the first half hour after injection. During the interval from 30 minutes to 8 to 10 hours they lose only an additional 2 per cent. Fat acquires thiopental during this period almost entirely from the lean body tissues. …… It is not that fat fails to take up thiopental prior to one-half hour after injection of drug; it fails to concentrate it to an important dcgree until hours after the drug is given. This follows because fat, although it extracts thiopental almost completely from blood perfusing it, does not reccive a sufficient blood supply to make its affinity for the drug apparent during a period as long as 2-3 hours after an injection of the drug.”

Dayton et al 1967, Den här artikeln har jag inte lyckats få tag på – ännu.

Sharma et al 1970, har jag inte brytt mig om att leta upp eftersom R.P. Sharma är en av författarna till det betydligt senare (2011) publicerade arbete som citeras nedan.

Finster et al, 1972, Det är en referens som jag ställer mig mycket tveksam till relevansen av. Artikeln handlar om mätningar som utförts på två barn som fötts med anencefali (en svår dödlig missbildning) där man injicerat tiopental i modern före förlossning och sedan mätt tiopental som gått över via navelsträngen till fostret 30 minuter efter förlossningen.

Yasuda et al 1993, Jag kan inte se att den här artikeln överhuvud taget ger några siffror för relationen mellan tiopental i fettvävnad och blod. För övrigt handlar den om ett fall där tiopentalinduktion fick en dödlig utgång och obduktionen utfördes kort efter dödstillfället.

Wada et al 1997, Den här artikeln beskriver en datamodell för tiopental. Det kan alltså ifrågasättas om den har relevans i det här sammanhanget eftersom modellen ifråga bl.a. bygger på antagande om fördelningen av tiopental mellan fettvävnad och blod och inte på mätningar.

Bickel et al 1987, Detta är en undersökning av en experimentell metodik för att studera konkurrensen mellan olika vävnadstyper och blod när det gäller bindning av bl.a. tiopental. Som modell har man använt råttvävnad och råttblod. Undersökningens relevans som underlag för bedömningen av fördelningen av tiopental mellan fettvävnad och blod i mänsklig vävnad måste rimligen ifrågasättas eftersom inga jämförelser gjorts.

Street JC och Sharma RP 2011, har i artikeln ”Accumulation and Release of Chemicals by Adipose Tissue”, Comprehensive Physiology, Wiley Online Library, Jan 2011 i ett avsnitt om snabb-verkande barbiturater uppgett en fördelningsfaktor på 955:1

Så, sluta sura nu!