Barmhärtighetsmord? Läkare friad av Solna Tingsrätt 21/10 -11

Det är värre än så, det är en kropp som håller på att brytas ner. Den har legat i kylhus i över 3 veckor när proverna togs. Trots kylrum så både torkar o "ruttnar" kroppen. Så som tidigare har påpekats, det var nog inget "blodprov" o olika ämnen har nog vandrat både hit o dit.

Du läser fortfarande text och siffror som fan läser bibeln.

Koniaris beskriver att en grupp fångar har mycket låga blodkoncentrationer thiopental efter avrättning. Koncentrationerna är så pass låga att han ser att risk föreligger att de inte var adekvat sövda under själva avrättningen pga av koncentrationen thiopental sjunker så pass snabbt som den gör i blod.

Hur du kan få resonemanget ovan till något annat än att de 2000mikrogram/ml som uppmätts i det här fallet blir än mer iögonfallande är för mig oförklarligt.

För att gå in på detaljer i just Koniaris artikel hänger hela artikeln och dess slutsatser på 4 av 48 mätvärden - alla från North Carolina uppmätta ca 10h efter avrättningen som avviker från mönstret i övrigt. Detta betyder att medianvärdet som du använder dig av är det mest relevanta värdet dvs 15.5 mikrogram/ml vilket också är i linje med övrig litteratur såsom Dershwitz rapport.

Koniaris tar också upp det som kallas omvänd redistribution efter döden där blodkoncentrationen ökar efter döden. Observera att detta är ett kortvarigt fenomen för en i huvudsak fettlöslig substans (och som Socialstyrelsens expert skriver knappas kan vara mer än en faktor 2). Den beror på att aktiv blodtransport får substansen att ansamlas i väl genomblödda organ såsom muskel för att sedan efter döden finna sin passiva jämvikt. Under denna resas gång mot den passiva jämvikten kan det exodus som sker från välgenomblödda organ för en stund öka blodkoncentrationen. För fettlösliga substanser kommer denna koncentration senare att sjunka igen.

Koniaris huvudsakliga svaghet är att han jämför äpplen och päron vilket mycket kritik handlar om. Vad som menas med det är att samma fånge inte följs från dödsögonblicket till obduktion. Dvs det finns stora felkällor i ett litet material. Dershwitz beskriver den enda tabellen där samma fånges blodkoncentration vid dödsögonblicket också är känt vid obduktion: "The interpretation of this statistical result is that there is a 99.9987% probability of a significant decrease in the blood thiopental concentration as a function of time following death by lethal injection where death closely follows a single rapid infusion of the drug and pseudoequilibrium with the majority of the body’s tissues did not have time to be completed."

Låt oss därför ta Koniaris och vara extremt konservativa och lägga på rabatter till höger och vänster (dvs i åklagarens 'favör').

Medianvärde: 15.5 mikrogram/ml
Blodvolym: 5.5 liter
Dos: 3g Thiopental (de fick 2-5g och vi vet inte exakt vilken fånge som fick vad)
Omvänd redistribution motsvarande en faktor 2.

Det betyder att med alla rabatter skall 5.7% av dos återfinnas i blod. Det betyder i sin tur att dosen med alla rabatter på plats skall ha varit 8.8gram till flickan.

Nu tillkommer dock problemet att beräkningen ovan (med alla rabatter och felaktigt låga doser av thiopental vilket trycker ner dosen) är baserat på ett material i snitt 12h efter döden. Och såsom Dershwitz påpekar sjunker koncentrationen ytterligare som en funktion av tid (dvs sjunker mer ju längre tiden går) med 99.9987% sannolikhet.

Ett annat sätt att uttrycka det på är att säga: Det finns inte en chans i helvetet att dosen understigit 9g om 2000mikrogram/ml är ett blodvärde. Givet att det inte finns koncentrationer över 10mikrogram/ml om mer än ett dygn gått sedan döden är - även med rabatten på 2x - det inte rimligt att antaga en dos som understiger 15g. Ett mer rimligt/sannolikt dosintervall ligger förmodligen mellan 20 och 30g givet den empiri som finns.

Sammanfattningsvis kvarstår således åklagarens problem. Dosen överstiger vad som kan kallas barmhärtighetsgärning och kräver poolning från flera flaskor thiopental.

Som jag skrivit tidigare: Det är inte blod. Thiopentalkoncentrationen kommer sig av fett/kristaller/dålig mätmetod. Avsaknaden av dubbelprov gör felet omöjligt att spåra. Åklagaren kommer aldrig att få rätsida på vad som inträffade. Det mest sannolika är att flickan fått Thiopental vid MR och/eller shuntoperationen (dålig eliminering pga sviktande lever) vilket också urinkoncentrationen tyder på.

Vän av ordning undrar om du har räknat på minsta möjliga koncentration, dvs med variationskoefficienten 25%?

Vän av ordningen undrar vilken del av analysen du hävdar dels är normalfördelad dels har en standarddeviation på 25%?

Jag tror att det är viktigt att påpeka att en kaka-på-kaka analys inte är rimlig att göra på värdena ovan (dvs först utgå från ett värde vi vet är för högt, sedan lägga på en rabatt på 2x och sedan lägga på en till två standarddeviationer som grädde på moset).

Ett alternativ är naturligtvis att utgå från medianvärden enligt Dershwitz/Koniaris (15.5 resp. 7.1 mikrogram/ml). Kring dessa sedan göra en standardavvikelse (oklart för mig var du fått 25% ifrån men låt oss anta den) dvs 5.33-19.37 mikrogram/ml med en standardavvikelse. Sedan måste vi dock göra en bedömning av den sänkning av koncentrationen som sker mellan 12h och flickans obduktiontillfälle många dagar senare. Halveringstiden bör ligga på några dagar men låt oss vara konservativa och anta en till två halveringsperioder för den passiva halveringen eller 1/2 till 1/4 (som sagt - denna sker med 99.9987% sannolikhet). Då landar intervallet på 1.33 till 9.69 mikrogram/ml (vilket vi kan räkna om till att ca 0.2% till 1.8% av dos finns i blod - 5.5liter blod och 3g singel dos). Detta i sin tur skulle leda till att flickan fått i sig 28 till 250g thiopental.

Jag hävdar inte att resonemangen ovan är helt korrekta. Vad jag däremot med emfas hävdar är att det inte med några krav på rimlighet går att komma till någon annan slutsats än att 2000mikrogram/ml thiopental i blod så pass många dagar efter döden måste ha föregåtts av en fullständig grotesk dos (om det nu är blod...).

För fallet leder det till några enkla slutsatser:
- 0.5g thiopental räcker inte till
- Ett flertal flaskor thiopental måste ha använts och poolats för att nå den uppmätta koncentrationen

Jag ser att letsdoit (som troligen kan mer kemi o dyl än mig) redan kommenterat ditt inlägg.

Ditt inlägg ger visserligen ett väldigt vederhäftigt intryck. Trots detta kan vi som sagt konstatera att 3 av 49 obduktionsresultat ger en tiopentalkoncentration av samma storleksordning eller högre jämfört med den i babyliket.

Om det nu inte måste ske en påtaglig sänkning av tiopentalkoncentrationen i blod (eller möjligen omkringliggande vävnad om det nu är fråga om kontamination) mellan ca 1 dygn efter döden och 24 dygn efter döden så har du alltså en fullt möjlig tiopentalkoncentration i babylikets blod. Jag noterar vidare att Dershowitz verkar skjuta in sig på minskningar av tiopentalhalten i blodet kort efter döden snarare än tidsperioden 1 dygn efter döden till 24 dygn efter döden.

Jag har sett att vissa som vill droppa åtalet mot läkaren inte tycker att man kan utläsa något av urinprovet. Men om man nu kan göra det, vilket du tycks anse, är det då inte möjligt att babyn först fått en liten dos tiopental en stund före sin död och sedan en större?

Och hur mycket tiopental tycker du borde finnas kvar i blodet respektive utsöndras i urinen efter en eventuell tidigare (ej dokumenterad) tiopentaldos vid MR eller shuntoperation? Det måste väl vara jättemycket tiopental som fanns kvar från dessa två eventuella infusionstillfällen? Är det mer sannolikt att de höga uppmätta halterna för blodprovet från babyliket härrör från dessa smådoser längre tillbaka i tiden eller från en större tiopentalinfusion kort före döden? Möjligen skulle tidigare smådoser kunna ge några småspår i urinen. Men är det sannolikt att dessa tidigare eventuella smådoser skulle ge upphov till de väldigt höga värden som provtagningen på babyliket indikerar?! Jag tycker att det blir litet bakvänt om du först hävdar att det måste till en sådan jättedos för att ge upphov till de uppmätta tiopental-halterna i babylikets blod och sedan anser att tidigare pyttesdoser skall ha kunnat ge upphov till dessa uppmätta halter i stället för en jättedos kort innan babyn dog.

Jag tror att du skall förstå det här litet annorlunda; det handlar om litet olika resonerandekedjor:

Den ena förklaringsmodellen går ut på att mätvärdet som sådant är korrekt, man har (verkligen) mätt på blod och då speglar mätvärdet en helt igen omöjlig dos. Detta måste man då motivera på något sätt, där fel eller misstag i mätningen är de enklaste.

Den andra förklaringsmodellen (som blir en följd av att den första förkastas) utgår från att man inte mätt på blod, utan på någon sorts blandning av nedbrutna kroppsvätskor, där tiopentalhalten därför varit makabert hög (för blod) men normal för den odefinierade vätska man tagit provet från.

För att denna förklaringslinje skall bli meningsfull hela vägen inför man en hypotes för att förklara tiopentalförekomsten över huvud taget, och det är att man använt tiopental för sedering i tidigare undersökningar. Detta beskrivs som mer eller mindre praxis; det kan det mycket väl vara.

En helt annan förklaringsmodell är ju den som kan sluta illa för den åtalade, dvs att tiopental använts i precis det syfte åklagaren påstår.

Att reda ut vilka av dessa förklaringar om bäst kan vinna tilltro i rätten är ju vitalt för fortsättningen av det här ärendet.

Det finns faktiskt en förklaringsmodell till och så vitt jag har kunnat finna har den inte utretts alls. Orsaken till det är förmodligen att den är "otrevlig". Nu är det inget skäl att ignorera den i en utredning som enligt de krav på fullständighet som ställs i sammanhanget. JK-utredarna skrev i "Felaktigt dömda":

"Utredningen ska från rättssäkerhetssynpunkt vara så gott som heltäckande och avse alla omständigheter som kan vara av betydelse för bedömningen av den misstänktes skuld.".

Prof. Erik Hollnagel skriver i inledningen i boken "The ETTO Principle" på samma sätt om kraven på en olycksutredning:

"Since the purpose of an accident investigation is to find an adequate explanation for what has happened, the analysis should clearly be as detailed as possible. This means that it should not stop at the first cause it finds, but continue to look for alternative explanations and possible contributing conditions, until no reasonable doubt about the correctness of the outcome remains."

Det är viktigt i det här fallet att hålla i minnet att hela caset bygger på analys av ett "blodprov" från flickan. Det är det enda provet på blod som togs, och det togs först 24 dygn efter att hon avlidit. Därför vet vi faktiskt ingenting om hur detta prov relaterar till hennes blodsystem vid dödstillfället. Man har antagit att det är representativt men det är ingenting annat än ett antagande och som sådant kan, och ska, det ifrågasättas. Rent tekniskt finns det ingenting som utesluter att "blodprovet" har manipulerats. Möjligheten finns och ska därför utredas.

Viktigt att komma ihåg i det här sammanhanget är också att man har funnit höga halter av två substanser, morfin och tiopental. Den höga morfinhalten kan inte förklaras av den infusion som man uppgett att hon fått och halten är så hög att det nog kan anses som uteslutet att den uppkommit genom att infusionen kraftigt ökats. Istället pekar värdet på att den uppkommit på ett sent stadium.

En sista viktig punkt i det här sammanhanget är att de personer som tekniskt har haft möjlighet att påverka blodprovet är samtliga samma personer som hittills fungerat som uppgiftslämnare, experter och uttolkare av den höga tiopentalhalten till utredarna.

Varför har inte möjligheten av att "blodprovet" manipulerats utretts och, om möjligt, vederlagts?

Man kan inte bortse från att de som gjort den här undersökningen möjligen skulle ha ett visst intresse att dölja (eller åtminstone inte lyfta fram) ett dumt misstag, men för nog in häradet "orimligt tvivel" att gå in på att fabricera bevisning mha att kontaminera blodprovet.

Den enklare förklaringen är i så fall att någon klant inte vet vilken tabbe han/hon gjort och bara därför inte kan rätta till det, men detta bör ju ha gåtts igenom ett antal gånger. Det finns ju ett antal frågor runt detta som också väckts.

Finns det något påtagligt, mer än den principiellt vackra tanken att precis allt som kan fria en misstänkt skall undersökas som får dig att tänka tanken?

Det här är för mig kärnan även om jag skulle uttrycka scenarierna annorlunda:

A) Det är ett blodprov med thiopentalkoncentrationen 2000 mikrogram/ml. Det betyder att barnet har fått en mycket hög dos. Det är ej en barmhärtighetsgärning utan ett farmakologiskt styckmord.

Givet dosen är det mest rimligt att antaga att en person utan medicinsk kunskap har gett den (eftersom den inte behövs för att uppnå syftet att ta livet av barnet) alternativt att provet har manipulerats. Givet volym är det förmodligen mest sannolika att flickan fått den med sondmaten som hon fick i precis anslutning till döden alternativt efter döden för att 'sätta dit vården' (det är svårt utan vittnesmål och andra iaktagelser se att hon injicerats med tillräcklig dos medan hon var i livet).

B) Det är ej blod vilket föranleder frågan vad det då är. Kvaliteten Thiopental är att se som närmast självklar men frågan är kvantitet och i förlängningen dos. Givet kristallbildning och ansamling i fettväv samt den totala avsaknaden av dubbel- och vävnadsprov kommer det aldrig i min mening gå att fastställa ett sannolikt intervall på mängden thiopental i flickans kropp (dvs ett mått på totaldos) och den kan nästan vara vad som helst från mycket liten till mycket stor.

B1) KS/ALB ger uttryck för att det är 'vanligt'/'mycket vanligt'/'de förmodligen' använde Thiopental i samband med MR-undersökningen/shuntoperationen/kramphävning. I det här fallet är det här klart för min del (dvs förkomsten kan med rimlighet förklaras). Dessa förhör hölls mycket sent och är sekretessbelagda men jag ser fram emot innehållet.

B2) KS/ALB ger uttryck för att det är 'osannolikt'/'kan inte se att' Thipental användes i samband med MR-undersökningen/shuntoperationen/kramphävning. Det här är ju det svåraste fallet. Å ena sidan finns det Thiopental i flickan å andra sidan finns det ingen plausibel förklaring varför den är där.

Jag tror fortfarande att det inte i fall B2 kommer leda till fällande dom givet att det saknas koppling till tidpunkt (när det gavs) och till person (vem gav det). Det skulle dock leda till en otillfredställande mängd obesvarade frågor.

I alla scenarierna är det dock tydligt att RMV brustit i att följa sina riktlinjer vad gäller provtagning, uppföljning och syntes. Detta måste ses över när röken har lagt sig (och det ligger extremt mycket i åklagarenhetens intresse att se till att så sker).

Det är inte primärt frågan om att "fria en misstänkt" som får mig att väcka frågan utan det är det faktum att jag, hittills, inte funnit något i utredningen som tyder på att man ens övervägt, än mindre försökt utreda möjligheten av att blodprovet på något vis påverkats. Det ÄR en teknisk möjlighet och mina erfarenheter av tekniskt utredningsarbete säger mig att när ingen av de tillsynes mest näraliggande hypoteserna tycks leda till en acceptabel förklaring MÅSTE man gå tillbaka till förutsättningarna för att se om det finns någon annan möjlighet till att det man observerat kan ha uppstått. Om inte annat så för att undanröja allt tvivel.

I det här fallet har allt fokus redan från polisens möte med PR-A 2009-02-11 lagts på tiopentalhalten. Det är möjligt att det ur juridisk synpunkt är det mest relevanta om man utgår från att det rör sig om en läkemedelsförgiftning. Ur teknisk (och så vitt jag förstår även medicinsk) synvinkel är den höga morfinhalten lika besvärande och hittills lika oförklarad. Jag har därför länge hävdat att en tillfredsställande teknisk/medicinsk förklaring till analysvärdena MÅSTE beakta både morfin och tiopental. Sedan kan det vara så att morfinhalten ur JURIDISK synpunkt är en sidofråga om man på annat sätt än enbart utgående från tiopentalhalten kan leda i bevis att det handlar om en överdosering av tiopental.

Ett nedlagt åtal eller ett frikännade grundat på att bevisningen inte räckt för att ställa det "utom allt rimligt tvivel" att det gått till som åklagaren hävdar är för naturvetare ett mycket otillfredsställande slut på det här ärendet eftersom det lämnar oss lika okunniga och frågande som när det hela började. Det är något som jag tror att ni jurister måste försöka förstå. Ett sådant utfall må vara tillfyllest för jurister och rättsväsendet men det kommer att framgent fortsätta att "skava" för naturvetare. Vi vet att det finns en "naturlig" förklaring och vi vill veta hur den ser ut!

Jag är fullt medveten om att en utredning av möjligheten av påverkan på blodprovet inte behöver förbättra läget i det avseendet men det skulle i vart fall kunna eliminera vad som ändå är en, om än kanske långsökt, och "otrevlig" förklaring. Jag kan därför inte se varför inte en utredning som ska göra anspråk på att vara "… så gott som heltäckande och avse alla omständigheter som kan vara av betydelse för bedömningen av den misstänktes skuld" inte också ska innefatta den möjligheten. Kan du?

Håller det scenariot om vi betraktar tidsaspekten? Sondmatningen, eller försöket till sondmatning, skedde förmodligen någon gång kring klockan 21. (Här är vittnesuppgifterna från EB-H till bäst hjälp när det gäller att fastställa tidpunkten (FUP sid 184)).

Jag vill påpeka att jag inte ser A ovan som sannolikt.

Nyckeln blir ju frågan kring tiden mellan sondmatningen och döden. Jag kan inte utifrån den litteratur jag hittat se om det vare sig är möjligt eller omöjligt. Däremot skrev jag in det eftersom det är det enda tillfället jag kan se där en större volym vätska kan ha getts till barnet utan avvikande vittnesmål.