Barmhärtighetsmord? Läkare friad av Solna Tingsrätt 21/10 -11

Ett par kommentarer i anledning av den senaste tidens omfattande resonemang kring tiopental, avrättningar och paralleller till det aktuell fallet.

Den här tråden startade den 4 mars 2009 alltså för snart två år sedan. Den är nu uppe i 759 sidor och det har gjorts strax över 9000 (!) inlägg. Mycket har avhandlats och många aspekter har belysts. Därför är det viktigt att man som nytillkommen deltagare åtsminstone skummar tidigare inlägg för att inte diskussionen ska gå i cirklar.

I några inlägg nyligen har det hänvisats bl.a. till en artikel av Mark Dershwitz ”The Pharmacokinetics and pharmacodynamics of thiopental as used in lethal injection” och diagrammen i den. Här är det viktigt att komma ihåg dels att kurvorna som Dershwitz redovisar är resultatet av en datorsimulering och alltså inte kliniskt mätta värden. Exakt vilka antaganden som Dershwitz datormodell baserar sig på är oklart. Vidare avser kurvorna ”The predicted brain concentration of tiopental…” och de gäller för en vuxen frisk (man måste vara det för att bli avrättad) på 80 kg.

Bakgrunden till studien är den debatt som förts i USA hurivida de tillämpade ”protokollen” leder till tillräckligt djup medvetslöshet under tillräckligt lång tid för att förfarandet inte ska anses komma i konflikt den den amerikanska konstitutionen. Det är en fråga som engagerat, och fortfarande engagerar, många och uppfattningarna går fortfarande isär. Frågan ställdes på sin spets i samband med den artikel som Koniaris et al publicereda i ansedda The Lancet 2005. I den debatt som följde på den artikeln redovisades ett antal faktiska mätningar av tiopental på avrättade från olika delstater. Gemensamt för nästan alla dessa är att de uppmätta halterna i blodet var låga (typiskt under 50 mikrogram/gram) och att det är oklart hur långt efter dödstidpunkten som obduktionen och provtagningen skett (inom 24 timmar till "någon dag" efteråt).

Det aktuella fallet handlar om en svårt sjuk och myckat gravt hjärnskadad flicka på 3,5 kg som inte hade fungerande egenandning utan som var beroende av livsuppehållande behandling med respirator. När den kopplades bort var hennes tid utmätt. Att jämföra detta med en vuxen 80 kg:s frisk man med fungerande egenandning är nog att dra parallellerna allt för långt. Jag tror därför inte jämförelser med avrättningar har så mycket att ge i det här fallet

Det fall i litteraturen som kommer närmast det aktuella fallet är nog den överdosering med tiopental som inträffade för bara något år sedan i Lund och som finns rapporterad i Acta Pædiatrica 2009, 98, 1680-99. Den väsentliga skillnaden är att problemet där upptäcktes i tid och att pojken ifråga behandlades och bl.a. fick andningsstöd varför det hela avlöpte lyckligt. Det ger dock en liten inblick i vad en överdosering med en 10 ggr för stor dos ställer till med.


Det har diskuterats att enbart använda tiopental och det lär åtminstone numera användas i Ohio (4 fall sedan december 2009), Washington (1 fall) och Arizona (1 fall). Användningen vid avrättningen av Jeffrey Landrigan i Arizona 26 oktober 2010 väckte stor debatt eftersom tiopental fick importeras från UK pga tiopentalbrist i USA. Protokollet är starkt ifrågasatt.

Och för den vetgirige, ges här några artiklar i det ämnet:

http://www.expressen.se/nyheter/1.2257673/protester-nar-fange-avrattades-med-djurdrog
http://www.smp.se/nyheter/tt_utrikes/fange-avrattad-med-djurdrog(2217288).gm
http://gd.se/nyheter/inrikes/1.2447931-brittiskt-brak-om-avrattad-amerikan
http://www.dn.se/nyheter/varlden/rattsligt-gungfly-om-usas-dodsdrog-1.1197395
http://hd.se/inrikes/2010/10/27/brittiskt-brak-om-avrattad/

För övrigt hoppas jag att Pcuri tar tillvara på ditt tips, och ögnar igenom tråden. Man hinner läsa kanske 20 inlägg under tiden det tar att skriva ett eget.
Slutligen hoppas jag att det med detta fastställts att kopplingarna (mellan det som länkas ovan) och fallet som diskuteras i denna tråd, troligtvis saknar relevans.

Påpekande: Den senare biten i rapporten är kliniska värden och således den enda empiri jag har funnit där:

1) Dosen är känd (5g) och singeldoserad
2) Plasmakoncentration i anslutning till döden är känd
3) Plasmakoncentration vid obduktion är känd (7-18h senare)

Således är den tabellen extremt viktig för det aktuella fallet då den visar det orimliga i RMVs mätresultat.

Det senare är inte självklart. Kopplingarna mellan Mørland och PRÅ direkt är svaga, det är kopplingarna mellan Mørland och andra på PRÅ:s institution som är starkare. Min bedömning är att det i ett normalt akademiskt sakkunnigärende skulle bedömas som inte idealiskt, men inom ramen för vad man av och till får lov att tåla i små specialiteter.

Edit: Eller med andra ord vad Sikhander kallar för "stolpe-in"

Jag håller fullständigt med Sikhander. Dessa data utgör bevis bortom varje rimligt tvivel för att tiopental redistribueras nästan fullständigt till fett inom några dagar efter döden. Alltså skulle den uppmätta mätnivån i det som PR-A kallat blod motsvara att en omöjlig dos givits. Något omöjligt, i bokstavlig bemärkelse, kan inte ske i sinnevärlden. Alltså är mätvärdet felaktigt. Alltså kan mätvärdet inte bevisa något annat än en allmän vetskap om att flickebarnet någon gång i livet fått tiopental.

Och en eloge till Sikhander för tålmodiga förklaringar.

Tack Sikhander för påminnelsen. Jag hade faktiskt glömt bort den tabellen.

Mark Dershwitz verkar tillsammans med bl.a. Mark J S Heath vara bland de experter på tiopental som flitigast konsulterats när amerikanska domstolar haft att handlägga mål om huruvida avrättningsmetoden strider mot den amerikanska konstitutionen eller inte. Frågan har då i princip alltid gällt huruvida tillräckligt djup och lång medvetslöshet uppnås med de använda protokollen eller inte utgående från post-mortem analyser. Mycket av kritiken kopplas ofta till artikeln av Koniaris et al i The Lancet 2005. Intressant i det sammanhanget är också de yttranden som den gav upphov till.

J Gorner, som på The Lancets uppdrag granskade Koniaris artikel före publiceringen, skriver bl.a. i sin kommentar så här:
”The elapsed time is critical because thiopental - a lipid-soluble and ultra-short acting anaesthetic agent - redisributes into fat and muscle, even after death. In addition, a lethal injection is a unique clinical event, in that death occurs with in a few minutes of injection of a large bolus of this drug, therefore a steady-state is not present. Under these circumstances, post-mortem serum concentrations are not reliable if a substantial amount of time has elapsed, because the high concentration of drug in the the blood rapidly diffuses across a concentration gradient into the surrounding tissues after death.”

Mark Heath, Donald Stanski och Derrick Pounder (f.ö. samme Pounder som yttrat sig för P-A Lönnqvists yttrande i det aktuella fallet) har bl.a. skrivit följande i sin kommentar:
”It is widely accepted that concentratians of a drug in post-mortem blood might not reflect the concentrations present at the time of death because of post-mortem drug redistribution - site-dependent and time-dependent changes in drug concentration that occur after death. These problems are particularly signifant with thiopental, a highly lipophilic drug.”

”Our ongoing analysis of 45 lethal injections from Oklahoma, including 18 data points in which blood sampling occurred with in 100 min of death, shows a rapid and time-dependent decline in thiopental concentrations, underscoring the pitfalls of neglecting post-mortem redistribution.”

Robyn Weisman, Jeffrey Bernstein och Richard Weisman skriver bl.a. i sin kommentar:
”Post-mortem drug concentrations are extremely difficult to interpret and there is substantial variability in results depending on timing, anatomical origin of the specimen, and physical and chemical properties of the drug. The distribution of thiopental in a dying prisoner is likely to be very different from its distribution in a ventilated and oxygenated patient. The development of cellular hypoxia and metabolic acidosis will increase the proportion of the drug in the non-ionised form and the rate and extent of rapid distribution into muscle and fat.”

Allt synpunkter som understryker det orimliga i slutsatsen en tiopentalhalt på 2000 mikrogram/ml i ett blodprov taget 24 dagar post-mortem har uppstått genom en mycket stor dos tiopental given intravenöst kort innan flickan avled och att det däremed skulle ha orsakat hennes död.

Ett intressant fall som Gorner nämner i sin kommentar är det som rapporterades av Yasuda et al i Int. J. Legal Med 1993. Där handlar det om en kvinna som avled 5 minuter efter att ha fått en induktionsdos på 250 mg tiopental. Vid den efterföljande obduktionen gjordes en omfattande analys av tiopentalhalten i såväl blod som urin och dessutom i tio olika organ. Intressant för det aktuella fallet är att man där, alltså 5 minuter efter injektionen, inte fann någon tiopental i urinen men väl i övriga prov

Om det är någon som vill ha .pdf-kopia på ovanstående artiklar så går det bra att dra ett Flashback-mail till mig och uppge en mailadress.

Det är riktigt att kanske 0,6 % av en normal dos tiopental är kvar i blodet efter 1 dygn hos en levande person. Distributionshalveringstiden anges till 2-4 timmar.

2 timmars halveringstid under loppet av 24 timmar ger 0,5^12 = 0,02441 % tiopental kvar i blodet efter 24 timmar.

4 timmars halveringstid under loppet av 24 timmar ger 0,5^6 = 1,5625 % tiopental kvar i blodet efter 24 timmar.

Med siffran 0,6 % landar du någonstans mitt emellan dessa båda siffror.

Nu talar vi dock om döda personer. För döda personer anger FASS, Merck m fl tydligen inte distributionshalveringstider för tiopental. Det är väl därför Dershowitz rapport kanske i någon mån kan vara intressant.

Låt oss då titta på vad som faktiskt kan utläsas av det som står i tabellen på sid 21 i Dershowitz rapport.

Troligen har fångarna fått 5000 mg tiopental eftersom avrättningarna är av relativt sent datum, men säkert vet vi inte.

Den högsta koncentrationen tiopental i blodet vi kan utläsa i tabellen är 42 mikrogram per milliliter (fången Simpson). Det ger 42 mg/liter. 5 liter blod ger således 5 * 42 = 210 mg. Om fången fått 5000 mg tiopental innebär detta att den högsta halt som kunnat UPPMÄTAS när rimligen det mesta av de 5000 milligrammen – med de distributionshalveringstider om 2-4 tim vi har – är kvar i blodet blir 210/5000 = 4,2 %. Mindre än en 20-del av det tiopental som injicerats har alltså kunnat UPPMÄTAS.

Detta innebär rimligen att man sannolikt måste skala upp mätvärden vid senare tidpunkter i tabellen.

Om vi skall skala upp provet som togs vid obduktionen för fången Simpson i motsvarande mån, d v s med 1/0,042 = 23,81 så får vi då följande uträkning med de 12 mikrogram/ml som då uppmättes:

12 mikrogram/ml = 12 mg//liter, vilket ger 12 mg/liter * 5 liter = 60 mg. Sedan skall vi då, att döma av provtagningen kort efter döden, skala upp denna siffra. Använder vi samma skalfaktor som kort efter döden, d v s 23,81, så får vi 60 mg * 23,81 = 1428,6 g.

Om fången Simpson fick en dos om 5000 mg tiopental så innebär detta alltså att 1428,6/5000 = 28,57 % av tiopentalet fanns kvar vid obduktionen för denna döda person.

Om det dessutom skulle visa sig att mycket litet tiopental lämnar blodkärlen efter de ca 18 timmar när den mest senfärdiga obduktionen ägde rum så framstår de halter tiopental som hittats i den obducerade babyns blod inte alls som orimliga.








Jamen, diagrammen avser ju koncentrationen i hjärnan. Tittar vi på figur 2-4 i Dershowitz rapport så är koncentrationerna i hjärnan (är det hjärnan eller blodet i hjärnan, förresten?) i storleksordningen 180-187 mikrogram per milliliter efter ca 5 minuter beroende på infusionshastighet. Det innebär en koncentration om 180-187 mg/liter, d v s för en person med 5 liter blod i kroppen max 935 mg totalt. Om det är koncentrationen i blodet man mäter så kommer man i alla fall vad beträffar blodet i hjärnan aldrig upp till koncentrationer som vid omräkningar baserat på mängden blod i kroppen upp till ger mer än 18,7 % av den totaldos som 5 minuter tidigare skickats in i blodet!

Vidare får vi komma ihåg att KORTASTE distributionshalvtid (alltså den tid det tar för 50 % att lämna blodkärlen) som angetts för tiopental är 2 timmar. På de 5 minuter vi ser i diagram 2-4 kan omöjligen ens 50 % ha lämnat blodkärlen. Ändå är mindre 20 % kvar i blodkärlen i hjärnan. Min slutsats är att diagrammen i Dershowitz rapport då måste avse koncentration i hjärnan och inte i blodkärlen och att de här diagrammen i så fall blir rätt irrelevanta för diskussionen i denna tråd.

Möjligen skulle man i så fall kanske kunna tänka sig räkna på hur mycket tiopental som försvunnit ut i hjärnan från blodkärlen på 5 minuter. Om hjärnan väger 1400 gram på fången och densiteten på hjärnan är ungefär 1000 g per liter så skulle det med 180-187 mg/liter ge max 187 * 1,4 = 261,8 gram i hjärnan efter 5 minuter. Detta är inte en orimlig siffra med tanke på de distributionshalveringstider för tiopental som angetts för levande personer (2-4 timmar). Efter 5 minuter slår väl fortfarande fångens hjärta om inget kompletterande medel som snabbt stoppar hjärtat getts.

Om man skulle försöka utläsa något ytterligare ur diagrammen så är det väl kanske att när hjärtat börjar slå svagare så distribueras mindre tiopental ut i kroppen? Frågan är om de här 5000 mg-kurvorna avser fångar som bara fått tiopental eller om de även fått något som stoppar hjärtat och i så fall när.

Men som helhet blir kurvorna i Dershowitz rapport ganska ointressanta för det som är relevant i denna tråd, nämligen koncentrationen tiopental i blodet, och i synnerhet då koncentrationen tiopental i blodet lång tid efter döden.

I det här sammanhanget är väl tabellen på sid 21 i pdf:en (sid 951 i publikationen) den mest intressanta, i den mån man nu kan utläsa något ur denna när tiderna för provtagningarna inte är angivna. Denna tabell säger heller inget om vad som händer ungefärligen vid tiden just efter obduktionen, när likstelheten släppt och nedbrytningsfasen av kroppen börjat. Men kanske finns det djurförsök som kan ge siffermaterial på detta?

Lämna alla dina antaganden och räkningar på avrättade fångar för ett tag och titta på det fall som Yasuda rapporterade [1]. Det handlar om en 43-årig japansk kvinna på 52 kg som i samband med en endoskopiundersökning fick en engångs tiopentaldos på 250 mg. Av okänd anledning hamnade hon i chock och visade tecken på allvarlig cyanos (syrebrist). Andningen upphörde helt 5 minuter efter tiopentalinjektionen.
Här har du alltså en person som avlidit mer eller mindre omedelbart efter tiopental-injektion precis som det påstås att flickan ska ha gjort och hon har gjort det av syrebrist precis som flickan. Vid den efterföljande obduktionen fann man följande halter tiopental i olika delar av kroppen:

Prov...............tiopental (µgram/ml alt µgram/g)
Blod (helblod)...................0,6
Urin....................tiopental kunde inte detekteras (!)
Binjurarna........................1,71
Hjärnan .........................11,90
Bukhinnan........................2,13
Hjärtat ...........................3,05
Njurarna .........................6,59
Levern ...........................6,08
Lungorna ........................1,87
Bukspottkörteln ...............2,21
Mjälten ...........................2,39
Brässen ..........................7,66

Antar du en blodvolym på 0,7% av kroppsvikten ger det 3600 ml. 0,6 µgram/ml = 2160 µgram tiopental vilket skulle motsvara ≈ 0,9% av dosen på 250 gram. Vilket stämmer rätt väl med Sikhanders siffra på 0,6%

Om hon istället för en tiopentalhalt i blodet på 0,6 µgram/ml skulle ha uppvisat en halt på 2000 µgram/ml, alltså ett 3000 ggr högre värde, skulle det, om man nu bara proportionerar och antar samma fördelning i olika organ, betyda att hon skulle behövt få en dos på 3000 * 250 mg. Du får själv dra slutsatsen.

Glöm inte att det högsta värde som någonsin uppmätts vid dödlig tiopentalförgiftning (självmord) är 392 µgram/g alltså 1/5 av vad man mätt upp i det aktuella fallet. Den högsta halt som har rapporterats i avrättningssammanhang är 370 µgram/g (mätt 1/2 dygn post mortem).

Ref. [1] Yasuda T, Yamaba T, Sawazaki K, Masuyama F, Nadano D, Takeshita H, et al. ”Postmortem concentrations of thiopental in tissues: a sudden death case” Int J Legal Med. 1993;105(4):239-41.

PCuri:

Du blandar fabler och fakta. Den så kallade skalfaktor du använder dig av har inget med empiri eller vetenskap att göra utan är endast en variant på 'Hur gammal var det du sa att du inte hette?'.

Vi har en tabell på sid 21. Den enda sammanställning som jag hittat på singeldos administrering av Thiopental i samband med döden (dvs precis det som åklagaren påstår då det kliniska förloppet för flickan egentligen är helt utan anmärkning). Det borde dock finnas mer på dödsdömda fångar än det i tabellen (men vem vet).


Resonemanget ovan är 100% felaktigt. Du Hakar upp dig på ordet uppmätas - det är just det som är poängen - då resten finns i annan vävnad än blod (ffa i fett). Det finns inget att 'korrigera' för.

Dvs - fången ges 5g Thiopental. Kroppen som helhet innehåller 5g även efter döden. Den läcker inte. Koncentrationen i plasma/blod sjunker sedan fram till obduktion för att ytterligare Thiopental går från blod till ffa fettvävnad i anslutning till kärlen. Det är allt.

Mot den bakgrunden skall de 2000mikrogram/ml i blod/plasma ses hos flickan. Oavsett var du ger nedslag i tabellen blir dosen orimligt hög. Så pass hög att den i princip omöjligt kan ha getts.

Sedan hänger du upp dig på distributionshalveringstid och tar det för sanning. Återigen: Den varierar och är snabbare i början och blir långsammare senare. Det totala spannet är mycket bredare än det du hittar i FASS. Däremot är FASS extremt relevant för att estimera ungefär hur mycket som finns i en patients blod/plasma vi en given tidpungt så länge som dosen har varit terapeutisk (dvs intervallet är ett praktiskt medelvärde). Direkt efter injektion kommer halveringstiden att kunna räknas i minuter som exempel (vilket kolumn ett hos Dershwitz visar på sid 21 - fången får 5g och har mellan 1.2%-4.2% av dosen i blod mindre än 60 minuter senare - dvs halveringstider på ca10min).

Observera att jag inte hävdar att jag vet vad som har hänt. Vad jag kan konstatera är att blod/plasma provet från flickan bortom rimligt tvivel INTE är blod/plasma. Det mest sannolika är att det är fett och/eller kristallkontaminerat vilket leder till den mest logiska slutsatsen att hon vid något tillfälle fick en Thiopental dos på sjukhuset (ex i samband med Shuntoperationen), eller att provet/kroppen har kontaminerats på annat sätt.

Du anger inte hur länge den japanska kvinnans hjärta fortsatte slå. Du angav heller inte om man t ex satte kvinnan sattes i respirator efter att andningen upphört eller om de fick igång andningen igen. Stod inte det klart utskrivet i den text du refererar till?

Notera också att en persom kan anses vara död (hjärndöd) även om hjärtat fortsätter slå.

Om den japanska kvinnans hjärta fortsatte slå i drygt 14 timmar och vi räknar med den kortaste distributionshalveringstid som FASS och Merck uppger så kommer vi ner i ungefär 0,6-0,7 % tiopental i blodet. Är det fråga om en avrättning där hjärtat slutat slå helt efter en halvtimme verkar du inte komma ner i sådana siffror.

Du angav heller inte när obduktionen skedde.

Oavsett hur vi vrider och vänder på det hela så har vi en lägsta distributionshalvtid (alltså när 50 % är kvar i blodet) på lägst 2 timmar. Och detta för LEVANDE personer.

Det är fullt möjligt att distributionshalveringstiden är litet snabbare i början men faktum kvarstår ändå att du bara har 50 % kvar efter 2-4 timmar. Och detta som sagt för LEVANDE personer.

(Och skulle distributionshastigheten bli långsammare allteftersom, bortom tidsspannet 2-4 timmar, så talar det väl då bara för att mer tiopental blir kvar i blodådrorna.)

En annan sak man bör hålla i minnet när man talar om distributionshastigheten är om vi talar % av dosen eller absoluta tal. Även om du har en konstant halveringstid i procent så blir den olika stor i olika tidsintervall i absoluta tal. Om du t ex ger 100 g tiopental och distributionshalveringstiden är 2 timmar så är 50 % av 100 g efter 2 timmar 50 g. Men i nästa 2-timmarsintervall när du minskar med 50 % igen så blir minskningen i absoluta tal bara 50 * 0,50 = 25 g. Minskningen i absoluta tal blir alltså bara hälften så stor i detta 2-timmarsintervall (och bara en fjärdedel så stor i nästan 2-timmarsintervall o s v).

Mitt intryck är att du försöker blanda bort korten.

Fel! Fel! Fel!!!!

Tänk efter lite,
det fina med thiopental är ju att man vaknar upp extremt snabbt efter nedsövningen, och skälet till detta är att distributionshalvtiden är så kort att medlet minskar till icke sövande nivåer på 5-10 min.