Barmhärtighetsmord? Läkare friad av Solna Tingsrätt 21/10 -11

Migränmedicinen Anervan innehåller koffein och innehöll fram till början av 2007 även meprobamat. Medicinen är kontraindicerad inte bara vid graviditet, utan även vid amning. Såväl koffein som meprobamat kan passera över i modersmjölk. Om mamman har fått medicinen ifråga utskriven och dessutom ammade under barnets sista tid så borde detta alltså inte vara någon otänkbar förklaring till hur dessa analysvärden har uppstått.

Allt detta har naturligtvis ytterst begränsad betydelse för fallet.

Flickan sondmatades enligt vissa förhör i nära anslutning till döden.

Är det rimligt att tro att hon hade förmåga att tillgodogöra sig "föda" normal väg i det tillstånd hon var under relevant tid? Kan man tänka sig att sondmata med modersmjölk?

Man sondmatar för det mesta med modersmjölk.

En enkel sökning på substans "meprobamat" på fass.se ger träff för två olika beredningar av Anervan som innehåller meprobamat och som tillhandahålls av apoteken i Sverige för närvarande. Finns som supp och tablett.

Men nu har du väl läst fel ändå! Anervan (med meprobamat) avregistrerades 2007-02-28. Den beredning som finns heter Anervan Novum och innehåller inte meprobamat.

Men som Bustopher nu har klargjort - vi ska nog inte hänga upp oss på meprobamatet innan det är visat vad gaskromatografin egentligen visade. Just nu verkar ju den enda rimliga slutsatsen av de kemiska analyserna vara att den vävnadsvätska som analyserats innehöll ett antal olika ämnen men vi vet inte vilka.

Men som Bustopher nu har klargjort - vi ska nog inte hänga upp oss på meprobamatet innan det är visat vad gaskromatografin egentligen visade. Just nu verkar ju den enda rimliga slutsatsen av de kemiska analyserna vara att den vävnadsvätska som analyserats innehöll ett antal olika ämnen men vi vet inte vilka.

Just det!

Om vi tittar tillbaka på RMV:s hantering så kan man se följande:

Vid den blodanalys som gjordes den den 17 oktober 2008 med metod G2 identifierade "systemet" med G2kal3 tre toppar som Fenobarbital, Benshexol och Lorazepam. Den största toppen, som senare efter att provet spätts 50 ggr, identifierades som Tiopental identifierades inte alls. Med G2kal1 identifierades 22 substanser däribland Pentobarbital men inte Tiopental och inte Fenobarbital.

Vid ny analys med metod G2 den 20 oktober identifierade "systemet" med G2kal1 19 ämnen bl.a. Pentobarbital, Koffein och Teofyllin men inte Tiopental och inte Fenobarbital.

Vid ny analys med metod G1 den 23 oktober, då man spätt provet 50 ggr, identifierade "systemet" med BASKAL den stora toppen som Ketamin men RMV tolkade den som Difenhydramin > 1000 mikrogram/gram. Detta ändrades senare, oklart när, till Tiopental. Vid en analys samma dag med metod G2 identifierade "systemet" med G2kal1 Pentobarbital, Meprobamat, Tiopental och Teofyllin. Med G2kal3 identifierades istället samma toppar som Secobarbital, Brallobarbital, Fenobarbital och Benshexol.

Vid ny analys med metod G1 den 30 oktober identifierade "systemet" med KAL3 den stora toppen som Difenhydramin medan BASKAL igen identifierade den som Ketamin.

Vid masspektroskopi den 4 december bekräftades Tiopental, Pentobarbital och Fenobarbital.

Den 17 December rapporterade man i analysrapporten Tiopental och Morfin men varken Pentobarbital eller Fenobarbital. De två senare rapporterades först i september 2009 efter förnyad granskning av de ursprungliga kromatogrammen.

Jag kan tänka mig att det normala för RMV vid den här typen av undersökningar är att man koncentrerar sig på den substans som förekommer i störst koncentration och som därför kan misstänkas ha med dödsorsaken att göra. Övriga "toppar" lämnas därhän. Ett sådant förfaringssätt är kanske OK när man har med "normala" förgiftningar att göra men knappast i ett läge där man konstaterat halter som ligger 1000 gånger högre än man har anledning att förvänta sig vid normal användning och på en nivå som man varken själva stött på tidigare eller som man sett rapporterad i den vetenskapliga litteraturen. I det läget tycker nog jag att man borde både intressera sig för övriga ämnen som påvisats och titta närmare på förekomsten av metaboliter eftersom det antagligen krävs en litet "annorlunda" förklaring än den normala. Såväl Pentobarbital som Fenobarbital identifierades för övrigt tidigt vid flera analyser.

Den första impulsen man får när man läser ditt inlägg är att man skulle riva upp vartenda giftmord RMV någonsin konstaterat för "systemet" verkar väldigt osäkert. Men sedan börjar man fundera på om det ändå inte är så att "systemet" föreslår möjliga substanser och att sedan kompetenta människor genom att jämföra olika analyser konstaterar vilka substanser det verkligen rör sig om.

Men sedan börjar man fundera på om det ändå inte är så att "systemet" föreslår möjliga substanser och att sedan kompetenta människor genom att jämföra olika analyser konstaterar vilka substanser det verkligen rör sig om.

Visst är det så!

Problemet som jag ser det är att RMV har inte besvärat sig att "konstatera vilka substanser det rör sig om" förutom vad gäller Tiopental, Pentobarbital och Fenobarbital. Och de två senare brydde man sig inte ens om att rapportera förrän professor Dahlqvist i sitt yttrande påstod att RMV inte funnit Pentobarbital och frågan om Fenobarbital dök på här i tråden och i inlägg på Dagens Medicin. Detta trots att man både identifierat och kvantifierat bägge substanserna nio månader tidigare. Och övriga toppar i kromatogrammen (inklusive Pentobarbital i urinprovet) har man lämnat helt åt sidan.

Jag tror att RMV ser sitt rättskemiska uppdrag så att man ska fastställa om det i blod- och/eller urinprov eventuellt finns någon eller några substanser i halter som kan anses dödliga. Gör det det är saken klar, dödsorsaken kan fastställas, och man behöver inte "leta vidare".

Det är ett synsätt som nog håller i de flesta "normala" förgiftningsfall, och det syns också vara ungefär så jurister ser saken, men det duger inte när man stöter på halter som ligger på nivåer som RMV själva aldrig stött på tidigare och som man heller inte sett rapporterade i den vetenskapliga litteraturen och proverna dessutom är tagna 24 dagar post-mortem. I det läget anser i vart fall jag att man, om man vill uppfattas som en institution som arbetar vetenskapligt (och det gör RMV), måste göra en mycket mer djuplodande utredning för att söka förklara hur sådana värden kan ha uppstått om värdena ska kunna anses trovärdiga. Saken kompliceras dessutom i det aktuella fallet högst betydligt av att man bara har ett enda blodprov och ett enda urinprov att stöda sig på. En sådan utredning kunde t.ex. ha omfattat provtagningen, provhanteringen och analys av metaboliter av såväl tiopental som morfin. Inget av det har hittills skett.

I vilket intervall skulle tiopentalhalten ligga för att du skulle känna dig bekväm med slutsatsen att halten var inte så hög så det krävdes några extraordinära kontrollåtgärder men samtidigt tillräckligt hög för att kunna konstateras utgöra dödsorsaken?

I vilket intervall skulle tiopentalhalten ligga för att du skulle känna dig bekväm med slutsatsen att halten var inte så hög så det krävdes några extraordinära kontrollåtgärder men samtidigt tillräckligt hög för att kunna konstateras utgöra dödsorsaken?