Barmhärtighetsmord? Läkare friad av Solna Tingsrätt 21/10 -11

Det verkar finnas barriärer som hindrar folk att ta till sig tanken att läkare, kemister och medicinska forskare kan anses bättre skickade att förstå medicinska sammanhang än vad jurister är. Jurister ska tydligen inte heller kunna lita på exceptionellt tydliga utlåtanden från medicinska experter.

För ett par sidor sedan funderade Datja över sambandet mellan HSAN och straffrättslig prövning i domstol, när utesluter de varandra etc? En fråga som regleras i 5 kap. 4§ hälso- sjukvårdslagen. Både Bustopher och jag tittade på detta samtidigt. Bustopher som tydligt visat framfötterna i den här tråden som en kunnig skribent hittade den rätta paragrafen, strök under rätt stycke och kommenterade att svaret "antagligen" fanns där, och att bestämmelsen inte var ett under av klarhet.

Jag har aldrig sett bestämmelsen förr, men tyckte den var kändes logisk och lade en ganska lång kommentar som förklarade hur den skulle tolkas. Jag tycker inte det är det minsta konstigt att Bustopher inte pekade på principerna om res judicata och litis pendens, jag tycker i alla fall inte det talar för bristande allmänbildning hos Bustopher. Jag tycker inte heller Datja är svagbegåvad som ställde frågan. Vi har helt enkelt olika bakgrund och kunskaper.

Jag kan inte skilja en ven från en artär, men jag vet ganska så bra hur samspelet ser ut mellan handlingsoffentlighet i tryckfrihetsförordningen och sekretesslagen. Jag är tveksam till om särskilt många läkare skulle hänga med i Torgny Håstads utläggning häromåret (NJA 2008 sid 684) att slopa traditionsprincipen som sakrättsligt moment. Jag tycker inte det säger något om deras begåvning eftersom det förutsätter bakgrundskunskaper som man inte rimligen förvänta sig att de har.

Visst är det så att en åklagare som ska åtala för brott därmed riktar en anklagelse om brottslig gärning mot den som åtalas, och därmed bör denne rimligen ha något slags grundläggande förståelse för vad det är han eller hon påstår. När den här typen av teknisk bevisning är central för att förklara gärningen så måste man dock acceptera att åklagaren behöver ta hjälp av en utomstående expert för att förstå vad som hänt. Detta eftersom åklagaren saknar bakgrundskunskaperna som läkaren har.

Jag har haft förmånen att få ta del av Fup. Jag uppfattar att den mycket tydligt och utan förbehåll anger att barnets död tidigarelagts genom en mycket stor mängd narkosmedel samt morfin. I utlåtandet ges inga förbehåll kring slutsatserna. Det är möjligt att det endast finns tre svenska naturvetare som inte förstår skillnaderna mellan dos och koncentration, och som inte heller förstår hur prover ska tas för att rättsmedicinska undersökningar ska ge vederhäftiga resultat - och att dessa tre är P R-A, GT och överläkaren J.A.

Med tanke på att den här typen av provtagning/analys är deras levebröd (om än de specialiserat sig på andra områden) så kanske jag kan få någon enstaka med mig på att bristen på bakgrundskunskap är lite överraskande? I alla fall om den här sortens kunskap ska förväntas ingå i något slags allmänbildning. Dvs. även om P R-A specialiserat sig på plötslig spädbarnsdöd, så tycker jag det framstår som rimligt att borde ha någon slags vana av rättsmedicinsk provtagning/analys, mer än t.ex. en geriatrik-specialist eller öron-näsa-hals-läkare. Och helt klart mer än en åklagare från Västerort.

Jag tycker att det är skrämmande att flera I tråden tror sig finna att alla arbetande I de rättsvårdande myndigheterna är idioter. Det är fel på utredningspersonal, fel på rättsmedicinare, fel på åklagare och deras chefer. Alla är så otroligt dumma och förstår inte orimligheter som smartskallar fattar på en halvtimma.

Om smartskallarna tänkte efter lite grann så borde de förstå att det inte kan ligga till på det sättet. Så långt som det gått så är sannolikheten stor att den tilltalade blir fälld för ett allvarligt brott och då är det högst troligt att det beror på att hon har begått ett fel och inte på några dumskallars sammansvärjning.

Vi kan glömma att det givits någon thiopental dagar innan dödsfallet som förklaring till mätvärdena. Framför allt så skall vi glömma att det gavs någon thiopental för att söva inför MR undersökning. Hur sövningen gick till då är väl beskrivit i KN:s utlåtande.

Faktum är att det inte varierar särskilt mycket. Däremot är man i avrättningssammanhang otroligt orolig för den mycket lilla grupp som inte svarar som tänkt på substansen (det är ju en kurva som asymptotiskt rör sig mot sannolikheten att dö med 100%).

För ett tag sedan var du själv med på att det av naturliga orsaker inte fanns någon LD100 för människor. Så vad är det för kurva du skriver om nu? Är du man nog att säga att The Royal Dutch Society for the Advancement of Pharmacy är helt ute och seglar?
Sektvarning utfärdas.

Att bedöma en yrkesgrupp som arbetar med andra ting än man själv är ofta vanskligt.

I det här fallet kan man dock enkelt se att jurister även i direktsänd TV har uttalat sig så sent som i september om tusen gånger för stor dos i samma andetag som man pekar ut en viss person som mördare utan någon form av reservation. Det är för mig synnerligen omdömeslöst.

Att förundersökningsledarna har varit så enkelspåriga trots det tvivel som viss del av RMVs personal ger uttryck för enligt fup ter sig inte heller särskilt rättssäkert.

Vad detta fall och andra som har varit aktuella i samma tidsperiod säger om åklagares och polis kvalitet i arbetet generellt kan jag inte uttala mig om. Det är ändå uppenbart att det finns personer mycket närmre verksamheten som är tämligen kritiska.

Den branch jag själv representerar är långt från perfekt men vi ligger sällan så nära människors väl och ve som rättsväsendet och sjukvården.

Ibland vet jag inte i vilken utsträckning du förstår text som du läser.

Det finns inget säkert LD100 för Thiopental. Det saknas helt för alla substanser förutom för CyklonB.

I teorin har dock alla substanser en koncentration där 99% dör, en något högre koncentration där 99.9% dör, en ännu högre koncentration där 99.99% dör osv. Avslutningen av kurvan för thiopental verkar vara flackare än för många andra substanser. Därav hela diskussionen kring thiopentals lämplighet som stand-alone alternativ vid avrättningar eller självmord.

Sålunda måste jag göra dig besviken. Det går både att hävda att vid en ganska liten dos dör en person med nästan absolut sannolikhet OCH hålla med om de frågetecken som finns kring att använda thiopental som avrättningssubstans eller vid assisterat självmord stand-alone.

Verkligen. Och därför tar juristerna hjälp av medicinare för att bedöma om den vård som sätts under prövning är ok eller inte. Här i tråden verkar dock många vara duktiga på att bedöma juristers jobb utan någon som helst insyn/erfarenhet av vad det handlar om.


Det känner jag inte till. Det må vara fel, men tycker inte "omdömeslöst" är en särskilt träffande beskrivning. Jag vill kanske stanna för att det är konstigt att man fortfarande i september anser detta. För försvaret borde ju rimligen vid den tiden ha informerat om det felaktiga i RMV:s utlåtande, om nu inte RMV gjort det själva. Jag kan i så fall inte tolka ett sådant uttalande som annat än ett tecken på att RMV fortfarande vidhåller sina slutsatser. Det tycker jag är konstigt. Att Claesson fortsätter lita på RMV även om han skulle fått del ifrågasättanden motsvarande de som kommit upp i tråden är synd, men inte helt konstigt. Han vet ju i så fall att P R-A sätter hela sin yrkesheder på spel när hon tillbakavisar kritiken.

Konkretisera detta tvivel. Jag har bara sett att GT flaggade för att mätvärdet är konstigt. Men därefter så gör man kontroller och fastnar för att medvetet skriva "visar" beträffande dödsorsaken (onaturlig död genom stor mängd tiopental/morfin). Det är vad jag kallar för ett solklart utlåtande, inte ett nyanserat tvivel kring de egna slutsatserna.


Vad menar du? Vilka fall är det som varit aktuella "i samma tidsperiod"? Quick-rättegång/utlåtande var ju för 12 år sen. Även styckmordsrättegången är ju gammalt. Sen har de hållits vid liv, men är ju knappast att anses som ärenden i samma tidsperiod. Om det under 20 år finns tre såna här felbedömningar så är det förstås tre för mycket i en perfekt värld. Men vi lever inte i en perfekt värld.

Jag förstår att andra medicinare är kritiska mot RMV-utlåtandet, och att åklagaren agerar utifrån det. Och att man är väldigt kritiska till Claessons konstiga uttalanden i debattartikeln och de negativa konsekvenser denna fört med sig. Är det något annat du menar med personer närmre verksamheten?

Jag förstår inte alls vad du menar.

Det är inte där problematiken finns. Hjärnan innehåller visserligen en del myelin, men lipidhalten i hjärnan är likafullt mycket lägre än vad den är i fettvävnad. Jag tror inte att en grav hjärndestruktion kan påverka jämviktsmängden tiopental i blod hos ett sånt här barn på något mer dramatiskt sätt.

Däremot är det ju så att har man praktiskt taget ingen hjärna, så bortfaller ju de toxiska effekter av tiopental som har med hjärnpåverkan att göra i stor utsträckning. Ju mer utslagen flickans hjärna har varit, dess högre tiopentaldos har flickan tålt utan att dö.

Som Bustopher har visat så suger ändå hjärnan åt sig 60 % av en given dos efter en minut för att sedan relativt snabbt släppa ifrån sig det igen. Då kunde man tänka sig att en halv hjärna endast kunde suga upp 30%, men det är bara lekmanagissningar från min sida.

Det du skriver i andra stycket verkar väldigt rimligt, men ett vittnesmål om det verkar heller inte gynna försvarets sak.

Inom all seriös naturvetenskap gäller att om man önskar påstå något så ska man kunna redovisa de fakta som man stöder sig på. Det kan man göra antingen genom att redovisa egna undersöknings- eller forskningsresultat eller genom att hänvisa till av andra publicerade sådana uppgifter. Vetenskapliga tidskrifter av hög kvalitet kräver innan publicering ofta att materialet ska granskas av några andra erkända forskare inom det aktuella området, sk ”peer review”, för att säkerställa att materialet håller den kvalitet som tidskriften vill stå för.

Jag inser att någon motsvarande tradition inte finns, i vartfall inte på samma sätt, inom t.ex. juridiken. Men, när då ett juridiskt avgörande ytterst kommer att baseras på naturvetenskapliga uppgifter, som i det aktuella fallet, är det nödvändigt att de jurister som åtar sig att fälla eller fria i görligaste mån sätter sig in i och, på samma sätt som de kvalitetsmedvetna tidskrifterna, kräver tydliga belägg för de vetenskapliga påståenden som görs. Det räcker då inte med att den som uttalar sig som ”expert” är professor, överläkare eller försedd med någon annan prestigefylld akademisk titel. Varje expert ska kunna redovisa vad h*n stöder sina påståenden på så att underlaget kan granskas och vid behov ifrågasättas. Diskussioner om vem som är mest expert är helt meningslösa – den saken avgörs genom de fakta som man redovisar inte av titlar eller arbetsplats.

Så över till tillämpning på det aktuella fallet. Grunden för det här målet är att RMV anser sig ha påvisat thiopental i ett blodprov från flickan, taget 24 dagar post-mortem, med en halt på 2000 mikrogram/gram. Med det som utgångspunkt har åklagaren beslutat åtala den läkare som ansvarade för flickans vård under hennes sista fem timmar för att uppsåtligen ha berövat flickan livet genom förgiftning med thiopental. Förgiftningen ska ha skett kort innan flickan dog genom en kraftig överdosering av thiopental. Hur ser då det vetenskapliga stödet ut för det här påståendet?

Rättsläkaren har konstaterat att den uppmätta halten ligger 1000 gånger över vad man kan förvänta sig vid normal användning av preparatet och säger sig aldrig tidigare i sin verksamhet ha sett en så hög halt. Personalen som gjort analysen säger att de har heller aldrig stött på ett så högt värde och att det högsta värde man funnit i den vetenskapliga litteraturen är 392 mikrogram/ml uppmätt i samband med ett självmord. Egna erfarenhetr saknas således. Man har gjort dubbelprov, man har gjort en masspektroskopisk utredning för att säkerställa att det rör sig om thiopental och man har gjort analys av urinen. Räcker då inte det? Nej, det gör det inte!

Ett dubbelprov kan vara tillräckligt för att eliminera risken för att ett slumpfel skulle ha skett vid den första analysen. Däremot kan ett dubbelprov aldrig eliminera risken för systematiska fel i analysförfarandet som sådant. Inte heller säger det något om provet som sådant eller dess relevans. Skulle det föreligga ett systematiskt fel i analysförfarandet innebär ju ett dubbelprov bara att man upprepar samma fel om igen. Vid mer ”normala” mätvärden nöjer man sig oftast med dubbelprov men får man så här extrema värden bör man bekräfta resultatet genom att använda en helt annan analysmetod. Så har inte skett.

Eftersom värdet är så extremt (fem gånger så högt som det hittills högsta rapporterade värdet) och provet är taget så långt som 24 dagar post-mortem (med den extra osäkerhet som det innebär) bör man även ifrågasätta huruvida provet verkligen är en alikvot av blodet vid dödens inträdande. Det kan inte säkerställas genom vare sig dubbelprov eller analys av urinen utan kräver att man analyserar provet som sådant för att säkerställa att det rör sig om blod och att det inte är kontaminerat eller uppblandat med något annat t.ex. vävnadsvätska. Så har inte skett.

I den forensiska facklitteraturen framhålls regelmässigt betydelsen av att man vid den här typen av undersökningar tar flera blodprov och gärna också vävnadsprover för att få en så fullständig bild av vad som skett som möjligt. Så har inte heller skett!

Ett annat sätt att öka förståelsen för vad som kan ha hänt vore att studera den eventuella förekomsten av nedbrytningsprodukter av thiopental i blodet. Thiopental metaboliseras till tre olika produkter i levern, hydroxythiopental, thiopentalkarboxylsyra och pentobarbital. Karboxylsyran uppges var den dominerande nedbrytningsprodukten medan pentobarbital bara bildas i små mängder (se ref 32 i min rapport ”Därför kan flickan inte ha fått en överdos av thiopental” och http://tinyurl.com/y9bg24w). Metaboliterna kan lämna viktig information bl.a. om framförallt tiden mellan eventuell tillförsel och död. RMV har inte analyserat någon av metaboliterna förutom pentobarbital!

RMV har själva konstaterat att ingen människa kan leva någon längre tid med 2000 mikrogram/gram thiopental i blodet. Alltså måste en injektion ha skett kort innan flickan dog. Anledningen till att thiopental kan ”döda” är den negativa effekt som det har på andning och hjärtverksamhet. ”Kort innan flickan dog” måste ha inneburit nära fem timmar efter att respiratorn kopplades bort. Det finns rapporterat att hon under denna tid, precis som man kan förvänta sig, uppvisade oregelbunden hjärtverksamhet och kraftigt nedsatt syremättnad (saturation). Dvs hon måste ha varit mycket känslig för thiopentals förgiftningseffekter. RMV har inte redovisat något material som belyser denna fråga!

Eftersom pentobarbital bildas i levern måste det ha passerat hjärtat innan det nått lårvenen. Det betyder att blod med en halt på 2000 mikrogram/gram thiopental och 6 mikrogram/gram pentobarbital har funnits i hela blodsystemet, inklusive hjärnan. Blodsystemet måste alltså, precis som doc. Krister Nilsson visat i sitt yttrande, ha innehållit 500 milligram thiopental (20 ml standard thiopentallösning). Beaktar man hur thiopental tas upp av muskulatur och fettvävnad så måste den totalt tillförda mängden, beroende på hur lång tid man vill ansätta att flickan levt med "tokhöga" halter ha varit 2 - 5 gånger större. Hur det ska ha gått till att få in detta genom den lilla nål (22G eller 24G) som användes för morfininfusionen liksom varför flickan mht det tillstånd hon befann sig nära 5 timmar efter att respiratorn kopplats bort inte avlidit redan under injektionsförloppet är en gåta. RMV har inte redovisat några som helst resonemang, undersökningar, vetenskapliga referenser eller på annat sätt redovisat stöd för att detta skulle vara möjligt!

Huruvida RMV:s handläggning karaktäriseras av slarv, okunskap eller nonchalans är sekundärt till frågan om i vilken utsträckning åklagarens gärningsbeskrivning kan sägas stå på erforderligt solid vetenskaplig grund eller inte. Jag förstå att det kan vara intressant ur ansvarssynpunkt men för frågan om förefintligt vetenskapligt stöd är den irrelevant. För egen del anser jag inte att något sådant stöd (ännu) har presenterats.

Det här beror väl litet på vilken eller vilka delar av hjärnan som skadats. Det faktum att flickan levde mer än fem timmar efter att respiratorn kopplats bort måste väl ändå tolkas som att de delar av hjärnan som reglerar de basala funktionerna för andning och hjärtverksamhet fortfarande var hyfsat intakta. Krister Nilsson har i sitt yttrande redovisat litet mer detaljer från MR-undersökningen. Där framgår vilka delar som så att säga var "ur funktion". Det ger litet mer info för er som vet mer om hjärnan än som framgår av obduktionsrapporten där det ju bara framgår vad hjärnan vägde och att den var "till stora delar enbart flytande såsom vätska".