Barmhärtighetsmord? Läkare friad av Solna Tingsrätt 21/10 -11

Jo, i förhållande till terapeutisk(?) dos. Vilket till exempel är det enda som rättsläkaren verkar ha jämfört med.

Socialstyrelsen har möjligen att via HSAN granska rättsläkarens agerande i efterhand. Det finns ingen orsak att be om en andra opinion när man har ett så tydligt utlåtande.

Här tycker jag att du har en kraftig övertro på vad obduktioner kan visa. I ditt hypotetiska fall är det helt omöjligt att få den information du beskriver från obduktionen.

Man får väl anta att det faktiskt händer att terminala patienter faktiskt får en liten extra knuff över gränsen av den medicinering de får, d.v.s. de hade "levt" några minuter eller timmar till om de inte haft några mediciner alls just i dödsögonblicket. Å andra sidan kanske de hade dött flera år tidigare utan mediciner. Och det blir ju ganska konstigt om t.ex. terminala cancerpatienter med svåra smärtor, som fått kraftig smärtlindring med morfin under lång tid, inte ska få någon smärtlindring när de håller på att dö bara för att de kanske dör av morfinet.

Här är ju juridiken alldeles för fyrkantig som jag uppfattar det. Jag har dock inte någon juridisk skolning, endast medicinsk, så jag ger mig inte längre in på den diskussionen.

Om vi tänker oss ett annat hypotetiskt fall, att "en hög dos" skulle vara 1000 gånger en "normal" dos så skulle din patient istället för låt oss säga 5 ml Morfin 1 mg/ml i.v. (en relativt låg normaldos) alltså få 5 liter. Även om vi använder den starkaste koncentrationen 10 mg/ml handlar det om en halvliter av ett läkemedel som normalt hanteras i milliliterdoser. Det är helt otänkbart att få tag i denna mängd morfin på ett sjukhus utan att det märks.

Om vi återgår till det aktuella fallet menar jag att påståendet 1000 gånger högre dos än normalt måste vara fel. Det skulle ju i princip betyda att mer än hela barnets blodvolym var ersatt med läkemedel.

Det verkar mer rimligt att det rör som ett räknefel. Kan det vara så att någon räknat koncentration per milliliter när det skulle varit per liter, tro?

Det finns bara två möjligheter. Antingen har det tillförts vid flera tillfällen eller kontinuerligt eller också är den toxikologiska bestämningen behäftad med mätfel. Försöker man injicera dubbla blodvolymen av vad det var må dör patienten innan man är i närheten av klar. Och det skulle ha behövts dubbla blodvolymen av läkemedlet i den styrka som beredningen har, för att komma upp i de koncentrationerna som rättsläkaren uppmätt.

Jo, det kan de mycket väl göra. Det går inte att översätta koncentration till dos på det viset som rättsläkaren har försökt göra när det gäller en neonatal med skadad lever i respirator. Och det finns en publicerad vetenskaplig rapport från i fjol, publicerad en av världens tre mest prestigefyllda rättsmedicinska tidskrifter, som visar att koncentrationerna av morfin i blodet kan bli mycket högre än vad de "borde" bli just på nyfödigar som plockats av respiratorn som färdigbehandlade.

Då har jag inte kunnat förklara för dig tillräckligt noga. Den mängd injektionsvätska som krävs för att åstadkomma den koncentrationen vid ett enda injektionstillfälle är cirka fyra deciliter. I sammanhanget ska man veta att barnets totala blodvolym är runt 2,5 deciliter. Om man försöker injicera nästan dubbla blodvolymen i en patient vid ett tillfälle, så dör patienten innan man är ens tillnärmelsevis klar - helt oavsett vad man försöker injicera. Det finns inga utrymmen för tvivel. Om du fortfarande efter den här postningen anser att det är en öppen fråga om koncentrationen har kunnat åstadkommas vid ett enda tillfälle, har du tydligt sagt att du inte litar på mina uppgifter från mitt eget yrkesområde. Har jag någonsin givit dig någon som helst anledning att inte göra det?

Det beror på en massa olika faktorer. Hur lätt läkemedlet ackumuleras i lekemedelet fettväv? Transporteras det i blodet bundet till något plasmaprotein? Hur snabbt bryts det ner och/eller utsöndras? Mycket förenklat är förhållandet mellan koncentration och dos ungefär detta, om koncentrationen av läkemedlet aldrig har gått ner till noll under behandlingsperioden:

C = Dtot/Vdist-EL*h
där Dtot är den totala dosen över hela behandlingsperioden
Vdist är den volym som läkemedlet fördelar sig i
ELär eliminationshastigheten, alltså hur snabbt läkemedlet elimineras ur kroppen i viktsenhet per timme
och h är antal timmar som behandlingen har pågått.

För en neonatal med trekvartsutslagen lever kan EL för morfin och barbiturater, som bryts ner i levern, approximeras till mycket nära noll.
Åklagaren måste först leda i bevis att det har skett någon injicering. Respiratorpatienter måste vara åtminstone lätt sövda. Om pat har tillförts tiopental kontinuerligt som en nödvändig del av respiratorbehandlingen, och detta av den anleningen inte dokumenterats, finns ingen anledning till att spekulera om någon injektion.

Eh... avfärdade inte HD både eventuellt uppsåt med hypotetiskt prov och sannolikhetsuppsåtet i det där HIV-avgörandet från år 2004?
Ja. Men publikationen ffrån J Forensic Sci, vars abstract och slutsatser har citerats tidigare här i tråden, visar att det inte går att kalkylera i vart falll morfindoser från koncentrationer på neonatalpatienter som tagits av "life support" på ens tillnärmelsevis det sätt som rättsläkaren har gjort, utan att högst konventionellt och praxixnära behandlade nyfördingar kan ha extremt höga halter post mortem.

Man ska också i det sammanhanget komma ihåg att varken tiopental eller morfin är dödligt alls i kända koncentrationer just för en patient i respiarator, eftersom dessa läkemedel dödar genom att slå ut jsut andningen.


Den, för att tala med advokat Althin, gigantiska koncentrationen tiopental väcker för det första onekligen frågan om det kan röära sig om någon form av analysfel. Rättsmedicinsk toxikolo0giska avdelning ska dock ha mycket strikta rutiner för sånt. Om flickan har lättsövts med tiopental i respiratorn, är det för mig mest sannolikt att hon har fått kontinuerlig tillförsel v narkosmedlet, och alltså inte injicerats med diskreta doser, men jag ska erkänna att därvidlag gissar jag bara - jag har ingen aning om hur de där neonatalrespiratorerna ser ut och fungerar annat än hur alla respiratorer måste fungera.

Bara det att åklagaren ju tar för givet att det här fallet inte handlar om sjukhusrutiner.

Frågan är om man har letat i respiratorkurvorna, till exempel...

Apriorisannolikheten för detta kan nog jag bedöma något bättre än du, men det blir en helt annan diskussion, som jag är rädd för att åklagarna kan försöka flytta målstolparna till, när de omsänder inser att det inte går att fälla läkaren med det uppklägg de har.
En högst legitim fråga, även om den ska kompletteras med frågan "Och hur drabbar detta isf patienterna". Men är det ett rba sätt att komma underfund med sådant att anhålla enstaka läkare för mord?

Att du kallar läkemedlen morfn och tiopental för "här aktuella giftpreparat" är en fullständigt onödig perpektivmarkör, som för det första enbart är till för att provocera, och för det andra förutsätter högst diskutabla antaganden som bevisad sak.

Det vet jag inte om jag tycker att jag har givit uttryck för. Föräldrarna har anmält vården i flera olika repriser, och det mycket oklart om den bevisliga felbehandling de har utsatts för hade någonting att göra med de blödningar hon drabbades av. Däremot har du rätt i de inte förefaller ha varit ute efter Lindén på något sätt. Det är naturligtvis alltid stor tragik när ett barn dör, och man får ha förståelse för att olika föräldrar väljer olika bearbetningsstrategier.

Men observera noga att tråden heter "Barmhärtighetsmord? Läkare anhållen". Den heter inte "Liten avliden flicka tidigare felbehandlad". Jag har ansett det vara direkt off topic at breda ut mig i nån djupgående analys av vare sig den tidigare felbehandlingen eller föräldrarnas situation. Inte för att jag på minsta sätt skulle förakta dem, utan därför att det åligger mig - kanske i synnerhet just mig som moderator - att respektera Flashbacks regler för on topic.

Kraven på en åklagare är uppenbarligen mycket låga. Det verkar ju inte direkt som hon underskattat vilken första uppmärksamhet hennes första beslut skulle få. Jag tycker då att utlåtandet är långt från kristallklart. Betänk tiden från obduktion till anhållan.

Den andra ytterligheten med felbehandlingar som domstolsmål är ju USA. Det leder till defensiv medicin. Utredningar som aldrig tar slut, ingen vill ta ansvar för att ställa diagnoser eller behandla. Svårast får ju dom med komplicerade sjukdomar. Vem vill söva en patient som kanske dör av narkosen? Förlossningar? Glöm det, det blir kejsarsnitt på alla.
Fram med papper som folk får skriva på, alla operationer videofilmas för att kunna användas som bevis.
Det blir väl minst dubbel så dyrt med sjukvård som idag tror jag. Men vad sjutton, den är ju skattefinansierad så..

På vilket sätt är det skamligt och smutskastning att hävda att åklagaren borde varit noggrannare innan hon skred till handling?

Nå Hamilkar, hur kan du veta vilket gärningsbeskrivning åklagaren kommer att anföra vid ett eventuellt åtal?

jag tycker hon har sitt jobb bra hittills. Och är det så glasklart, som du säger, att inget brott begåtts så kommer heller inget åtal att väckas.
Men just nu finns tyngden i att det har begåtts ett brott.

Frågan är då vem som utfört brottet. Där kan också en bedömning leda till att man inte kan väcka åtal.

Kanske blir dte inget sådant, men det finns ingen anledning att idiotförklara pklagaren.

*Barnets respirator stängdes av.

*I samband med detta gavs barnet en blandning av morfin/thiopental (thiopentalet missades att journalföras).

*Barnet levde 7 timmar efter att respirator stängts av. 7 timmar!!!

*Acidos (sänkning av pH) i blodet uppstod pga ofullständig utvädring av CO2.

*Acidosen blir som störst i extremiteterna

*Thiopental är känsligt för låg pH och kristalliseras/ansamlas vener i ben och armar där pH:t är som lägst (vet ej om morfin ger samma resultat - men kanske)

*Barnet "dör" till följd av avbruten livsuppehållande behandling

*Rättsmedicin tar blodprov från låret och uppmäter 1000ggr högre dos än normalt. De mätte på ansamlade mängder som fallit ut pga lågt pH.

*Rättsmedicinaren gör bort sig.


Dessutom har jag svårt att se henne (RM) som någon expert. Hon är ganska nytillträdd (eller?) samt har endast 6-7 vetenskapliga artiklar publicerade om ämnet plötslig spädbarnsdöd och knappast som ämnet är här - farmakologi.

Jag tyckte att du gick lite väl hårt fram när du anklagade henne för oaktsamhet. I ögonblicket kunde jag inte besinna mig som jag borde ha gjort. Det är inget skamligt med den åsikten och jag tar konsekvenserna av mitt övertramp. Jag ber om ursäkt för den upprördhet och ilska jag vållat i den här tråden genom att uttrycka mina åsikter på ett provokativt sätt. I min enfald trodde jag att det skulle ge mig ett övertag i debatten. Nu drar jag mig tillbaka för en längre tid och kommer förhoppningsvis tillbaka som en bättre Traxdata med personal.

Ja, du har alldeles rätt. Det vore mycket obehagligt och omänskligt med enbart juridiska aspekter (och nu menar jag inte bara i detta rättsfall) på palliativ vård. Läkare är ju skyldiga att följa Socialstyrelsen föreskrifter. För just detta har vi alltså de allmänna föreskrifterna. Länkas än en gång:

http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/5A6DA0B1-06B4-40B3-9926-7D71980D5563/2089/1992702.pdf

Läkare står inte över lagen. Men lagen är heller inte det enda rättesnöret som vi arbetar efter. Vi är skyldiga att också använda etiska överväganden: principen om patientens självbestämmande, godhetsprincipen, principen att inte skada och rättviseprincipen. Skulle en viss lag stiftas som sade att jag inte får behandla min patient på bästa sätt är jag av etiska skäl tvungen att bryta mot den (rättviseprincipen gäller t.ex. också för sjuka illegala flyktingar!). Läkaretiken är global, men lagarna lokala. Läs gärna de allmänna råden som länkas ovan.

StefanD13, och jag överdriver inte nu, skulle du kunna tänka dig att, från ditt elfenbenstorn, starta en kollektiv juridisk dråpsprocess mot alla kliniskt verksamma sjukhusanställda läkare som innehar specialistkompetens. Med största sannolikhet har alla ovan inkluderade läkare ordinerat morfin och sederande till döende patienter. Det står, för att tala juridikiska, utom varje rimligt tvivel, klart att vi därmed har förkortat livet på många av dem, eftersom anxiolytiska preparat minskar paniken och därmed dödskampens intensitet. Patienterna kommer därmed sluta andas (och dö) några minuter-timmar tidigare. Enligt åklagare Claesson & co i DN får man ju aldrig förkorta livet. Men så bra då. Du kan väl åtala oss alla för grovt vållande till annans död i varje fall. Så blir det nämligen om man skall följa din kära lagbok till punkt och pricka (Torbjörn T. har nog rätt på den punkten.). Eller vill du att en jurist skall skriva en liten handbok hur vi skall behandla patienterna under deras sista tid i livet.

Men åter till fallet. Jag kan nästan ta gift på att detta barn erhållit tiopental under något/några av de vårddygn som föregick döden (vid krampanfallen och/eller vid sövning). Åklagaren är självklart för okunnig att veta att tiopental ackumuleras i kroppen och för dum och inbilsk för att inhämta kunskap från kunniga farmakologer eller från hela journalen. Hon är ju bara intresserad av den tidsperiod som hennes huvudmisstänkta jobbade. Läkaren förnekar att hon givit tiopental. Motargumentet att det inte är journalfört (under kollegans tjänstgöringsperiod sista dygnet, förmodar jag) styrker ju läkarens berättelse.

Vi har redan visat i den länken som erbjudits tidigare att höga morfinnivåer alltid setts i de barn man har brytt sig om att mäta, alltså totalt tre (3) barn som dött under liknande omständigheter, med avbruten respiratorvård. Tiopental saknar referensintervall för denna indikation, ergo åklagaren har inget case, map. på förgiftningen, och vet du, någon annan person har nog gett barnet tiopental under dagarna före.

Jag hoppas att denna soppa slutar med (förutom det självklara frikännandet av, och ursäkten till, kollegan) att åklagaren skiljs från sin tjänst och att man snabbt följer Norges exempel och instiftar en lag som gör åklagare skyldiga att inhämta hjälp från sjukvårdens tillsynsmyndighet innan de börjar utreda misstänkta brott inom sjukvården.

Strikt tolkat har man ett självklart likgiltighetsuppsåt: Syftet är inte att döda, utan ett helt annat, men man är medveten om att patienten kan dö tidigare av behandlingen, och det avhåller en inte från att ge den. Och det kan finnas betydande poänger med om HD tar upp ett fall och klargör hur vi ska ha det, rimligen genom att fastslå att det inte går att använda likgiltighetsuppsåt om någon som i sin yrkesutövning använder sig av fastslagen yrkespraxis.

Men det här är nog fel fall för det. Då ska man ha ett rent fall där detta har varit syftet från början, och där det inte kommer in så mycket bevisvärderingsskit som här.