Lek: Diagnostiktävling 2018 och framåt

Kvinnan berättar att hon haft smärta som kommit och gått den senaste tiden, hon har sökt tre gånger tidigare på akuten utan att man hittat något specifikt utöver övergående lättare CRP-stegeing. Samma smärta nu, men mer intensiv. Började för tre dagar sedan och har förvärrats successivt. Diffus smärta i epigastriet och umbilikalt. Förvärras något då hon äter, lätt illamående och kräkningar.

Status:
AT: normalviktig.
Cor: RR utan blåsljud
Pulm: vesikulära andningsljud
Buk: lätt distenderad. Något stum perkussionston. Normala tarmljud. Generellt palpöm samt lätt défense. Direkt släppöm bilat.

Lab:
Urinsticka neg för hCG (= ej gravid)
Hb 119, CRP 122, LPK 12,0, ALAT 0,7, ASAT 0,9, GT 1,0, ALP 0,9, bilirubin 13, amylas 0,73.
Nylig pap smear ua.

Kom till Sverige för tre år sedan, ingen utlandsvistelse därefter. Menstruerar som en klocka, 28 d cykel. Senaste cyklen avslutades för ca 9 dagar sedan. Ingen klar korrelation mellan menstruationscykel och ökade smärtor.

Fortsätt handläggning? Tillför per rectum något i diagnostiken?

Osäker kring fortsättningen, men för att sparka liv i tråden igen så kör jag på ändå.

Frågeställning gastrit speciellt med tanke på pat utländska härkomst. Bekräfta h.pylori serologi och följ eventuellt upp med gastroskopi.

Du har rätt, det är lite dålig aktivitet här. De gamla rävarna verkar ha lämnat tråden. Men det är bara kul med lite nya!

Du tänker att med tanke på ganska grava smärtor i epigastrieregionen är det bra att lägga in pat för vidare diagnostik. Helicobacterserologi positiv. Men eftersom du vet att det är så vanligt, speciellt hos personer med utländsk härkomst beställer du en gastroskopi som utförs ua.

Alla patienter som passerar akuten gör dessförinnan en ...? (sade han föraktfullt)

Svar: CT! Som i detta fall vore helt adekvat.

CT visar misstänkt beläggning över peritoneum samt oklar förändring höger ovarium.

Vid närmare eftertanke; den diagnos jag är ute efter är en zebradiagnos, är det bättre att vi tar lite enklare fall så att det går lite snabbare? Vad säger ni?

Kan vara kul med kluriga fall, sedan har inte alla samma medicinska kunskap så om det är dålig fart kan man kanske ge lite mer vägledande svar. Läser tråden men kan inte alla olika prover för att utesluta. Om ni godtar lite mer allmänna gissningar på inriktningar vad man tror det kan vara kanske det blir lite mer fart. Sen är det kul med vissa svårare fall också. Alltid lär man sig någonting nytt.

För min del gör det inget om man har lite allmänna gissningar. Men jag avslutar härmed ovanstående fall, som dock är väldigt intressant ur zebraperspektiv, så avslöjar inget. Finns skäl att återkomma till det senare.

Vi tar ett nytt fall, lite lagom klurigt:
76-årig man söker för bröstsmärta och dyspné. Prio 2. HF 108, BT 109/87, AF 26, SpO2 89%, temp 38,2. Från journalen kan du läsa följande: lätt-måttlig systolisk vänsterkammarsvikt (c:a 35-40%), typ 2 diabetes samt angina.

LM:
Ramipril 1,25 mg 1x2
Bisoprolol 10 mg 1x1
Spironolakton 25 mg 1x1
Trombyl 75 mg 1x1
Atorvastatin 20 mg 1x1
Metformin 500 mg 1x2

Hur vill ni börja?

Lungsjukdomar? Allergier? Om ingenting där är kontraproduktivt eller att pat brukar ligga på den saturationen vill jag börja med att ge syrgas, vi börjar med 4L på grimma och ser hur han tar sig. Tar fram ett stetoskop och lyssnar på lungorna lite snabbt. Hur ont har patienten i bröstet? Har mannen tagit nitro själv? Med eller utan effekt? Trycket är okej även om det verkar vara begynnande sepsis på parametrarna. Ser till att pat får en pvk och ger lite morfin, kan börja på 2mg i.v. (drar prover innan vi ger morfin). Tar en p-gluk när vi ändå håller på.
tar en venös blodgas, även blodprover, Na, K, Crea, Blodstatus, hjärtprover. Samtidigt som kopplar vi upp och tar ett EKG.

Lite bättre anamnes.
När började smärtan, konstant eller intervall, specifik plats? Utstrålande? Tagit någonting mot det, i så fall effekt?
Varit på toa som vanligt? Avföring och urin som vanligt?
Palpöm någonstans? Hur känns buken?

Tänkte bara kolla med dig tanken bakom denna fråga, vilka omständigheter i detta fall skulle leda till att man vill göra per rectum?

I och med att du nämnde zebradiagnos så tänker jag direkt pseudomyxoma peritonei, men tvivlar på att man blir släppöm utav det. Svårt att tolka "beläggning" utan att se bilderna. Vet ej hur man fortsätter i detta läget... Kanske ultraljud av ovarium?


Så länge det finns acceptans och tålamod i tråden för de med lägre kompetens så tror jag många tycker zebradiagnoser är spännande.

Har för övrigt inget emot, som Elross också nämner, en vägledning när man inte kommer vidare i diskussionen.

Du sätter 4 L O2 på grimma (även om pat skulle ha CO2-retentionstendens tar det 30 min innan det kickar in). Sat stiger då till 92%.

Anamnes: för några dagar sedan började pat bli dyspnoisk. Mår i dag mycket sämre och fick en period med bröstsmärta (till vä i thorax) för några timmar sedan som nu känns bättre, nu endast lite obehag. Blev något bättre med nitro. Miktion och defekation ua.
Tid sjd: ingen lungåkomma, endast hjärtsvikt, diabetes och angina
Status:
AT: ter sig dyspnoisk. Sitter upp.
Cor: oregelbunden högfrekvent rytm utan blåsljud
Pulm: rassel basalt bilat, mest prominent vänster lungfält.
Buk: mjuk, oöm. Normala tarmljud.
Lokalstatus: måttliga dekliva pittingödem bilat
Lab: krea 186 (67 senast), elektrolyter ua, lågt pO2, lågt pCO2, högt pH och BE 2.3. Troponin T 219 (högt). CRP 289 (högt). P-glukos ua.
EKG: förmaksflimmer (nytt). T-vågsnegativiseringar (anteriort) V1-V4.
Många (speciellt äldre) kirurger tycker att det är jätteviktigt att gör PR på alla med buksymptom. Själv ställer jag mig tveksam. Vid t.ex. nedre GI-blödning, test av sphinctertonus eller prostatabesvär finns det absolut en poäng med det. Men i övriga fall ger det så lite i diagnostiken att jag inte tycker att det är värt den integritetskränkning som pat utsätts för. Men det är bara min åsikt.
Ok, då kan jag återkomma till samma pat vid ett annat snart tillfälle. Liksom tidigare sagts gör det absolut inget om man skulle säga fel eller något lite halvknasigt.

Om det finns något som du tycker fattas i diagnostiken (t.ex. i detta fallet) är det bara att säga till

Någon får rätta mig om jag är ute på djupt vatten här och famlar men jag tror jag vill ha en arteriell blodgas också. BE visar på metabolisk acidos? Högt krea, verkar svikta lite på det. Högt troponin men inga st-förändringar, haft hjärtinfarkt nyligt? Tolkar det som icke akut ischemi men en hjärtläkare får gärna kasta ett öka på det om de vill kolla hjärtat även om jag inte tror det.

Lite kort har vi ett B och C problem. Hade pat temp?

Blodgasen får se om vi fortsätter med syrgas eller vad vi gör. Vi bjuder på lite morfin för att se om pat kan slappna av och andas bättre efter det.

Vi kanske blododlar för säkerhets skull, sedan ger vi lite ringer och om jag inte missar någonting lite furix 20mg.

Efter blododling kan vi testa ge cefotaxim om vi inte vill ha lite bredare antibiotika?

Spåren jag är inne på är hjärtmuskelinflammation/infektion alternativt en annan infektion som sedan påverkar övriga och gett hjärtsvikt som ger ödemen. Nu sa du att det är lite klurigt så vi får se om jag är inne på rätt spår.

Den var artetiell, jag skrev inte ut siffrorna för att förenkla det något. De exakta siffrorna (efter O2) var: pO2 6,3 (lågt) pCO2 3,9 (lågt), pH 7,49 (högt) och BE 2.3 (normalt). Nja, i första hand alkalos. Eftersom BE är normalt och pCO2 lågt (man kan tänka låg kolsyra) hade de flesta tolkat detta som en respiratorisk alkalos. Ibland finns flera blodgasrubbningar samtidigt (t.ex. både metabola acidos och alkalos samtidigt) som det finns små knep att ta reda på. Men det är en hel föreläsning.

Du har indentifierat njursvikt, hjärtmuskelskada samt ett mer akut B och C problem. Temp 38.2. Efter du gett morfin säger mannen: "Så skönt att det inte gör lika ont att andas". Du genomodlar pat.

Ett förslag på behandling är cefotaxim. En svår situation cirkulatoriskt, hypotensiv men samtidigt kliniskt inkompenserad (kardiellt). Du bestämmer dig för ett långsamt Ringer samt en försiktig dos furix.

Första diagnosförslaget: myokardit (inte klassiska ST-höjningar som vid perikardit, men myokardit är ju lite mer atypiskt)

Ni andra får också ge er in i matchen! Jag saknar viss diagnostik. Mycket gediget, generellt men vissa enkla billiga undersökningar saknas.