Lek: Diagnostiktävling 2018 och framåt

Jag tror förresten inte så starkt på tiamin före glukos-grejen, evidensen är rätt shaky. Du gör knappast nån skada med lite glukosdropp bara du puttar in tiamin nån gång. Det verkar lite latent med fall så jag flikar in:

Du är på det stora sjukhuset, landstingets flaggskepp. Allt som en nyfiken läkare kan vilja ha finns tillgängligt.

Du får ett larm; "Medicinpatient, medvetandesänkt". På akutrummet rullar ambulansen in med en typisk vithårig 75-årig tant. Rapporten blir: "letargisk kvinna funnen av anhörig i hemmet. Svag i benen. Säger att det har varit så i 2 veckor... tror vi, svårt att förstå vad hon säger. Har hypertoni, hypotyreos, TIA 2017, osteoporos, höftfraktur op 2014. Temp 37,8, AF 28, puls 98, BT 120/80.

Över på britsen.... Du presenterar dig. Patienten sluddrar tillbaka, dregglar, säger inget vettigt vad du kan höra. Do your worst!

Hur låter det på hjärta och lungor? Har hon någon bensvullnad? Saturation?Hur är mimiken? Kan hon hålla ut armar och ben? Klarar hon av ett akut-test för stroke? Vill ha neurologiskt status och veta vilka mediciner hon står på. Slänger in en snabb bladderscan också.


Prover för socker, hb, crp, blodstatus, lpk, d-dimer, thyroideaprover, elektrolyter, krea och en blodgas.

Undersökningar, EKG, ct-skalle

Kan man få fram en medicinlista?

A: fri luftväg
B: bilat ves andningsljud supint, sat 93%. AF 26.
C: perifera pulsar i radialas bilat, rena hjärttoner, mjuk buk. Puls 95, BT 124/76
D: reaktiva pupiller, ingen ansiktsasymmetri, kan hålla kvar armarna, men benen sjunker direkt. Glukos 6,2.
E: gracila underben. Temp 37.7.

Du skickar prover. EKG visar sinusrytm, inga ischemitecken vad du kan se. Bladderscan 168 ml. Läkemedel: Trombyl, Enalapril, hydroklorotiazid, levaxin.

Eftersom att du arbetar på fina sjukhuset med stroke-process kommer en hetsig ssk från neuro och hetsar dig att bums skicka remiss för DT hjärna, strokeprotokoll.

Ni rusar till röntgen, DT visar ingen blödning och stroke-ssk drar upp tPA. Du går snabbt igenom kontraindikationerna, du kollar blodgasen som kommit: pH 7.44, pO2 26, pCO2 1,7, HCO3 9 mmol/L, BE -12.1 mmol/L och laktat 0.9 mmol/L.

Vad tänker/gör vi nu?

Går det att få ur tanten hur länge hon har varit såhär akut dålig?

DT lungartärer

Säger som ambulansen sa; 2 veckor.

Jaha, stroke-sköterskan står med bolusdosen tPA droppande ur sprutan medan du överväger DT lungartärer och samtidigt känner dig lite fånig när du står bakom röntgenjouren som just snabbtläst DT hjärna åt dig medan du funderar på om patienten kan snurra in i DT:n igen och få ytterligare en dos kontrast. Röntgenläkarna tror ju generellt fortfarande på kontrastindicerad nefropati... Lite pinsamt känns det ändå va? Å andra sidan, är det en lungemboli skadar väl inte lite tPA ändå?

Tankarna snurrar, kanske dags att agera? Som tur är löser patienten det åt dig. Blir plötsligt bradykard som sjunker i GCS. Du tittar på monitorn och ser AV dissociation.

Nu måste du göra två saker:
1, Hantera AV-blocket - vad göra och framför allt var ska du ta vägen? På radiologen råder total brist på användbara grejer.
2, Tolka blodgasen! Du ringer mobila intensivteamet och rapporterar under transport till [...]. Den erfarna specialisten säger: "men du, blodgasen, vi har nog diagnosen, kan det inte vara *klick*....*peep peep peep*" Källaren har dålig täckning. Nu måste du tänka själv.

Definitivt ingen trombolys. Allmänt letargisk och andra avvikelser. Ej stroke. Ingen DT-thorax med frågeställning LE - ser inte överhuvudtaget att den diffdiagnosen är relevant.

Blodgasen visar alltså respiratoriskt kompenserad metabol acidos. Ej laktacidos och normalt blodsocker, vilket väsentligen utesluter ketoacidos. Tycker inte att diagnosen är särskilt klar bara på blodgasen. Fick vi några elektrolyter på blodgasen; Na, K, Ca, Cl, krea?

Pat. skall till IVA. Vi ska ge 0,5mg Atropin mot AV-blocket. Om ej tillräckligt upprepas dosen och vi kopplar Isoprenalininfusion på IVA. Vi ger också 100mmol Tribonat, i.o.m. att pat. tycks krokna och kommer inte kunna respiratoriskt kompensera acidosen.

Jag vill ha intoxprover; salicylat, etylenglykol. Till övriga prover även ALAT, ASAT, bil, PK, ALP. Elfores (men svaret på den dröjer).

Det här med paraplegin får vi reda ut så snart pat. är lite mer stabil.

Tack! Du släpper tanken på lungemboli. Patienten snurrar mot IVA, går in i asystoli men med snabb HLR och bra interventionister nära ploppas det snabbt in en transvenös pacer och patienten stabiliseras med bikarbonat.

Ang blodgasen. Två primära rubbningar. Den respiratoriska komponenten matchar inte en kompensation om man räknar. I min värld är en sådan blodgas alltid salicylat tills motsats bevisad.

Så du skickar salicylat och får napp. 4,4 mmol/L. Dialys på IVA, extuberas utan sequele. Tagit sitt Trombyl och en massa Treo under några månader mot smärta. Visste inte att det var farligt.

Då kan jag ta nästa fall. Om ingen skriver på någon dag får vem som helst ta över, gärna även yngre läkare/studenter. Det måste inte vara svårt.

På barnakuten:
En treårig gosse inkommer p.g.a. av feber och trötthet tillsammans med sin mamma. Mamman säger att han mått dåligt i några dagar och successivt blivit sämre. Mamman ät själv ssk och tvekade först på om de skulle åka in eftersom hon vet att det är stressigt på barnakuten såhär i förkylningstider.

På akutbladet ser du temp 38,7, AF 35 (lite förhöjt), HF 130 (lite förhöjt).

Är febern efter eller intag av febernedsättande?

Lika bra att vi tar en ordentlig anamnes att börja med.

Någon annan i närheten som varit sjuk? Har de varit utomlands? Har barnet kräkts? Allergier? Frossat? Avföring och kiss som normalt? Tidigare sjukdomar? Kom sjukdomsbilden plötsligt eller smygandes?

När vi kollar på patienten, vad ser vi? Hur ser hudkostymen ut? Utslag? Rödrosig? Lyssnar på lungorna, passar på att lyssna lite på hjärtat när stetoskopet är framme. Hur är barnet? med och vaken, slött eller somnolent?

Tid sjd:
Han har varit inne tidigare för en liknande episod, då skickades han hem och förbättrades spontant. Sedan tidigare allergisk astma (kvalster). När han var yngre hade han stora problem att försörja sig, dock nu nästan normalviktig. Han utreds även på neurologen för oklara intermittenta bortfall och anfall. 2-årig tvillingsyster avled för 1 år sedan p.g.a. oklara apnéer.

Aktuellt:
Febern och tröttheten kom successivt över ca 3 dagar. Kräktes en gång. Allergisk mot jordnötter. Lite frossa enligt modern. Avföring och miktion ua. Tagit paracetamol.

Status:
AT: trött och gnällig. Febril.
Cor: lätt tachykard
Pulm: ua
Hud: Lätt rodrosig i ansikte, känns varmt (som vid feber). Nedsatt hudturgor. Förlängd kapillär återfyllnad. Halonerade ögon.

Du bestämmer dig för att han skall läggas in och få iv vätska. Någon ytterligare utredning/behandling?