Vinnaren i pepparkakshustävlingen!
2018-09-20, 22:30
  #145
Medlem
Är ingen läkare, men ger mig in i leken iaf... hoppas det är OK!

Synd med det höga kreat, annars hade pat fått åka på CT-thorax. Kan vi ta ett D-dimer? Kanske bedside EKO för att se ev högerkammarbelastning?
Det luktar lite lungemboli om fallet med samtidig sviktbild. Pat står visserligen på Trombyl, men i alla fall. Skulle sätta in Fragmin ändå, ge pat Ringer för att förhoppningsvis kunna skicka på CT-thorax med lungemboliprotokoll när kreat förhoppningsvis sjunkit. Kryssa Metformin. Även ramipril och ev. spironolakton.
Citera
2018-09-22, 07:22
  #146
Moderator
Lapapps avatar
Citat:
Ursprungligen postat av Loppiloppan
Är ingen läkare, men ger mig in i leken iaf... hoppas det är OK!

Synd med det höga kreat, annars hade pat fått åka på CT-thorax. Kan vi ta ett D-dimer? Kanske bedside EKO för att se ev högerkammarbelastning?
Det luktar lite lungemboli om fallet med samtidig sviktbild. Pat står visserligen på Trombyl, men i alla fall. Skulle sätta in Fragmin ändå, ge pat Ringer för att förhoppningsvis kunna skicka på CT-thorax med lungemboliprotokoll när kreat förhoppningsvis sjunkit. Kryssa Metformin. Även ramipril och ev. spironolakton.
Du tänker precis ordinera en D-dimer men kommer på att pat har CRP-stegring varför falskt positiv D-dimer är att vänta. Bedside eko är en bra idé, men dessvärre är alla ultraljudsapparater upptagna för tillfället. Pat är ganska instabil så du känner inte riktigt för att vänta någon timme för att vätska upp pat. Dessutom är pat inkompenserad, varför det känns farligt att ge för mycket vätska.

Det här är de diff diagnoser som vi har hittills:
* Sepsis
* Myokardit
* Lungemboli
(lungödem bör även det beaktas)

Dessutom vet vi att:
* Pat är inkompenserad
* Har nytt förmaksflimmer
* Akut njursvikt
* Hypotensiv
* Febril och CRP-stegring
* Resp insuff och resp alkalos.
* Troponinstegring (som vid hjärtinfarcering)

Behandling hittills är:
* Cefotaxim
* Ringerinfusion
* Liten furixinjektion

Finns det något vi kan göra innan ekot? Behandling eller diagnostik?
Citera
2018-09-22, 14:34
  #147
Medlem
Citat:
Ursprungligen postat av Lapapp
Du tänker precis ordinera en D-dimer men kommer på att pat har CRP-stegring varför falskt positiv D-dimer är att vänta. Bedside eko är en bra idé, men dessvärre är alla ultraljudsapparater upptagna för tillfället. Pat är ganska instabil så du känner inte riktigt för att vänta någon timme för att vätska upp pat. Dessutom är pat inkompenserad, varför det känns farligt att ge för mycket vätska.

Det här är de diff diagnoser som vi har hittills:
* Sepsis
* Myokardit
* Lungemboli
(lungödem bör även det beaktas)

Dessutom vet vi att:
* Pat är inkompenserad
* Har nytt förmaksflimmer
* Akut njursvikt
* Hypotensiv
* Febril och CRP-stegring
* Resp insuff och resp alkalos.
* Troponinstegring (som vid hjärtinfarcering)

Behandling hittills är:
* Cefotaxim
* Ringerinfusion
* Liten furixinjektion

Finns det något vi kan göra innan ekot? Behandling eller diagnostik?

Okej. Vi har alltså en pat med nytillkommet förmaksflimmer. Kombinationen t-vågsnegativisering tyder på högerkammarbelastning. Pat har lågt pO2 samt lågt pCO2. Feber samt CRP-stegring. Sedan tidigare viss vänsterkammarbelastning och nu sviktbild. Jag släpper inte lungembolispåret med detta. Pat har viss påverkan på vitalparametrar (hög AF, temp, låg SpO2, klent BT, hög puls), inte så stora marginaler och högt krea på detta. Lägg pat på AVA/IVA med möjligheter till Trombolysbehandling. Dra koagulationsprover innan. Ev inleda med Heparininfusion istället? Dock bättre med Trombolys om misstanke massiv lungemboli.

CRP lite väl högt ändå kanske, behåll Cefotaxim. Visst hade vi rundodlat pat? Dock misstänkt sekundär feber och CRPstegring, men törs inte avvakta. Pat lär vätskas upp försiktigt, med samtida furixbehandling. Koppla Furixinfusion? Beredskap för vasoaktiva lm om tryckfall.

Kan vi få ett ytterligare troponin 3 timmar efter första för att se ev dynamik? Enbart t-negativisering på EKG tyder inte på akut ischemi. Pat haft symptom ett par dagar innan dessutom. Troponinstegringen är nog således sekundär. Ta ett BNP när vi ändå är igång, även om det i akutskedet inte tillför jättemycket.

Nu har jag säkerligen gjort bort mig alldeles, men i alla fall 😁
Citera
2018-09-22, 15:58
  #148
Moderator
Lapapps avatar
Citat:
Ursprungligen postat av Loppiloppan
Okej. Vi har alltså en pat med nytillkommet förmaksflimmer. Kombinationen t-vågsnegativisering tyder på högerkammarbelastning. Pat har lågt pO2 samt lågt pCO2. Feber samt CRP-stegring. Sedan tidigare viss vänsterkammarbelastning och nu sviktbild. Jag släpper inte lungembolispåret med detta. Pat har viss påverkan på vitalparametrar (hög AF, temp, låg SpO2, klent BT, hög puls), inte så stora marginaler och högt krea på detta. Lägg pat på AVA/IVA med möjligheter till Trombolysbehandling. Dra koagulationsprover innan. Ev inleda med Heparininfusion istället? Dock bättre med Trombolys om misstanke massiv lungemboli.

CRP lite väl högt ändå kanske, behåll Cefotaxim. Visst hade vi rundodlat pat? Dock misstänkt sekundär feber och CRPstegring, men törs inte avvakta. Pat lär vätskas upp försiktigt, med samtida furixbehandling. Koppla Furixinfusion? Beredskap för vasoaktiva lm om tryckfall.

Kan vi få ett ytterligare troponin 3 timmar efter första för att se ev dynamik? Enbart t-negativisering på EKG tyder inte på akut ischemi. Pat haft symptom ett par dagar innan dessutom. Troponinstegringen är nog således sekundär. Ta ett BNP när vi ändå är igång, även om det i akutskedet inte tillför jättemycket.

Nu har jag säkerligen gjort bort mig alldeles, men i alla fall 😁
Du har inte gjort bort dig ett dugg.

Alla symptom stämmer egentligen helt väl överens med pneumoni (preseptisk med renal hypoperfusion och sekundär hjärtinfarkt), men oavsett är lungemboli en diagnos man verkligen inte vill missa. T-vågsnegativisering kan tyda på HK-belastning, men är ett specifikt fynd. Lite frustrerad över njursvikten kommer du plötsligt på att lungscint är ett mycket bra alternativ. Den visar utbredd lungembolisering. Eko visar högerkammarbelastning.

Lite underligt nog gjordes aldrig en rtg. Den hade visat en Hampton hump (https://www.google.se/search?q=hampt...iw=360&bih=560) som kan förväxlas med ett infiltrat, men som är typisk för lunginfarkt.

Den slutgiltiga diagnosen är alltså:
Lungembolism som lett till lunginfarcering, möjligen i samband med hans tidigare kända VK-svikt, även om evidensen är lite oklar. Lunginfarkt kan ge ganska rejäl CRP-stegring. Om emboliseringen är stor kan den ge dels vasocongestion (finns vad jag vet inget bra svenskt ord) och hypoperfusion i stora kretsloppet.

Inläggs på IVA och förbereds för trombolys. Pat klarar sig och kan leva ytterligare några år. Bra jobbat alla! Din tur Loppiloppan!
Citera
2018-09-25, 12:38
  #149
Moderator
Lapapps avatar
Ok, fältet verkar vara fritt för vem som helst
Citera
2018-09-25, 13:33
  #150
Medlem
Citat:
Ursprungligen postat av Lapapp
Ok, fältet verkar vara fritt för vem som helst

Tack Lapapp för ett bra och givande fall! har inte varit inne förrän nu pga att lite annat kom i vägen. Ledsen för det! Försöker härmed presentera ett nytt fall. Är inte läkare, hoppas ni har överseende med det!

Du är läkare på kirurgakuten. Till dig söker sig en ung kvinna med hög feber, buksmärta och illamående. Hon har inte kunnat äta eller dricka på flera dagar och kräks nu också. AF= 21, SpO2= 94 %, BT= 85/40, puls= 123 och temp=40,2. RLS 1-2. Vad vill du ta reda på? Vidare handläggning?
Citera
2018-09-25, 17:07
  #151
Medlem
Duramaters avatar
Citat:
Ursprungligen postat av Loppiloppan
Tack Lapapp för ett bra och givande fall! har inte varit inne förrän nu pga att lite annat kom i vägen. Ledsen för det! Försöker härmed presentera ett nytt fall. Är inte läkare, hoppas ni har överseende med det!

Du är läkare på kirurgakuten. Till dig söker sig en ung kvinna med hög feber, buksmärta och illamående. Hon har inte kunnat äta eller dricka på flera dagar och kräks nu också. AF= 21, SpO2= 94 %, BT= 85/40, puls= 123 och temp=40,2. RLS 1-2. Vad vill du ta reda på? Vidare handläggning?

Har hon kunnat defakera då? Blodtrycket ser för jävligt ut + hög feber får mig att tänka på septisk chock. Vill ta blododling, crp, elstatus osv. Sätter in bredspektrumsantibiotika IV + upprätthåller cirkulationen med vätskebehandling. Palperar buk för att utesluta peritonit. Finns även risk för blödning så i värsta fall får vi öppna patienten akut.
Citera
2018-09-25, 20:53
  #152
Medlem
Citat:
Ursprungligen postat av Duramater
Har hon kunnat defakera då? Blodtrycket ser för jävligt ut + hög feber får mig att tänka på septisk chock. Vill ta blododling, crp, elstatus osv. Sätter in bredspektrumsantibiotika IV + upprätthåller cirkulationen med vätskebehandling. Palperar buk för att utesluta peritonit. Finns även risk för blödning så i värsta fall får vi öppna patienten akut.

Ja, blodtrycket är ju onekligen inget vidare. Du beslutar dig för att koppla på ett Ringer som får gå in i snabb takt. Du blododlar och beslutar att sätta in Cefotaxim i.v. Du ordinerar även Paracetamol i.v som får gå in lite långsamt trots det klena trycket. För säkerhets skull ger du även Gensumycin. Pat går med detta efter en stund upp till 100/60 mm Hg.

Buken palperas mjuk, men ömmar i epigastriet samt ut mot höger arcus med lätt muskelförsvar. Ingen släppömhet, tarmljud auskulteras. Även om peritonit finns i tankarna tycker du ändå att bukstatus är för beskedligt för detta. Avföringsvanor u.a. även om det varit "lite löst ett par dagar".

Krea 44
Na 137
K 3,1
CRP 27
Blodstatus u.a förutom LPK på 21 samt Hb på 117.

Vad göra härnäst?
Citera
2018-09-26, 00:45
  #153
Moderator
Elrosss avatar
Citat:
Ursprungligen postat av Lapapp
Ok, fältet verkar vara fritt för vem som helst
Bra fall, känns lite

Citat:
Ursprungligen postat av Loppiloppan
Ja, blodtrycket är ju onekligen inget vidare. Du beslutar dig för att koppla på ett Ringer som får gå in i snabb takt. Du blododlar och beslutar att sätta in Cefotaxim i.v. Du ordinerar även Paracetamol i.v som får gå in lite långsamt trots det klena trycket. För säkerhets skull ger du även Gensumycin. Pat går med detta efter en stund upp till 100/60 mm Hg.

Buken palperas mjuk, men ömmar i epigastriet samt ut mot höger arcus med lätt muskelförsvar. Ingen släppömhet, tarmljud auskulteras. Även om peritonit finns i tankarna tycker du ändå att bukstatus är för beskedligt för detta. Avföringsvanor u.a. även om det varit "lite löst ett par dagar".

Krea 44
Na 137
K 3,1
CRP 27
Blodstatus u.a förutom LPK på 21 samt Hb på 117.

Vad göra härnäst?

Är det på grund av illamående/att hon kräks som hon inte kunnat äta senaste dagarna?
Jag hade velat ha njur/gallstatus på blodprover, tankarna för mig till pancreatit alterantivt cholecystit?

Vi kan ta blodtryck i båda armarna alternativt ta ljumskpulsar i båda benen så det inte är någon skillnad.
Citera
2018-09-26, 01:37
  #154
Moderator
Lapapps avatar
Citat:
Ursprungligen postat av Loppiloppan
Ja, blodtrycket är ju onekligen inget vidare. Du beslutar dig för att koppla på ett Ringer som får gå in i snabb takt. Du blododlar och beslutar att sätta in Cefotaxim i.v. Du ordinerar även Paracetamol i.v som får gå in lite långsamt trots det klena trycket. För säkerhets skull ger du även Gensumycin. Pat går med detta efter en stund upp till 100/60 mm Hg.

Buken palperas mjuk, men ömmar i epigastriet samt ut mot höger arcus med lätt muskelförsvar. Ingen släppömhet, tarmljud auskulteras. Även om peritonit finns i tankarna tycker du ändå att bukstatus är för beskedligt för detta. Avföringsvanor u.a. även om det varit "lite löst ett par dagar".

Krea 44
Na 137
K 3,1
CRP 27
Blodstatus u.a förutom LPK på 21 samt Hb på 117.

Vad göra härnäst?
Fördjupad anamnes. Hur började det? UVI-symptom innan? Tidigare op? Tidigare sjd? Hur länge ont? Hur länge feber? Var på VAS skalan? Hur ung förresten?

Rtg pulm. Frågeställning infiltrat? (Basal pneumoni kan ge buksm)
Urinsticka (som redan sagt leverstatus inkl amylas och bilirubin). Laktat. Glukos.
Bedside ultraljud av buk. Hydronefros? Cholecystit?

Jag hade känt mig tryggare med täckning för anaeroba också. I första hand hade jag satt in pip/tazo. Har hon redan cefo kan hon få tillägg av flagyl. V-sond. KAD och timdiures.

Bedömning: cirkulatorisk chock, oklar genes. Både sepsis och akut pankreatit är tänkbara (dock kan man tycka att CRP borde vara lite högre för pankreatit med tanke på flera dagars anamnes). Dock är det lite tidigt att låsa sig ännu, finns en uppsjö av andra tänkbara tillstånd. Själv föreslår jag Addisonkris, inte för att det är sannolikt men det är ett typiskt case (hypokalemi skulle kunna förklaras av diarréer).
Citera
2018-09-26, 11:22
  #155
Medlem
Citat:
Ursprungligen postat av Elross
Bra fall, känns lite



Är det på grund av illamående/att hon kräks som hon inte kunnat äta senaste dagarna?
Jag hade velat ha njur/gallstatus på blodprover, tankarna för mig till pancreatit alterantivt cholecystit?

Vi kan ta blodtryck i båda armarna alternativt ta ljumskpulsar i båda benen så det inte är någon skillnad.

Alright. Blodtryck mäts i bägge armar och resultatet blir 105/50 i båda armar. RingerAcetat pågår för fullt. Dock får du lite obehagskänsla kring pats om än rätt beskedliga bukstatus, så gallproblem är ett spår du går vidare med.

Gallprover kompletterar vi med och resultatet borde strax vara oss tillhanda (se längre ner).

Citat:
Ursprungligen postat av Lapapp
Fördjupad anamnes. Hur började det? UVI-symptom innan? Tidigare op? Tidigare sjd? Hur länge ont? Hur länge feber? Var på VAS skalan? Hur ung förresten?

Rtg pulm. Frågeställning infiltrat? (Basal pneumoni kan ge buksm)
Urinsticka (som redan sagt leverstatus inkl amylas och bilirubin). Laktat. Glukos.
Bedside ultraljud av buk. Hydronefros? Cholecystit?

Jag hade känt mig tryggare med täckning för anaeroba också. I första hand hade jag satt in pip/tazo. Har hon redan cefo kan hon få tillägg av flagyl. V-sond. KAD och timdiures.

Bedömning: cirkulatorisk chock, oklar genes. Både sepsis och akut pankreatit är tänkbara (dock kan man tycka att CRP borde vara lite högre för pankreatit med tanke på flera dagars anamnes). Dock är det lite tidigt att låsa sig ännu, finns en uppsjö av andra tänkbara tillstånd. Själv föreslår jag Addisonkris, inte för att det är sannolikt men det är ett typiskt case (hypokalemi skulle kunna förklaras av diarréer).

Fördjupad anamnes känns väldigt relevant. Du pratar med patienten och får då reda på att pat haft en UVI för inte alltför länge sedan som hon behandlat konservativt med tranbärsjuice och citronvatten. Symptomen gick i regress men kom tillbaka nu för ett par dagar sedan. Annars är pat frisk, tonsillektomerad i barndomen pga upprepade tonsilliter. Utreds för "något neurologiskt" och erhållit kortisonkurer ett par gånger under ett par års tid. Kvinnan är 28 år.

Buksmärtorna började i samband med urinvägsbesvären. Urinvägsbesvären började för 4-5 dagar sedan, men buksmärtorna förvärrats igår. Illamående och kräkningar sedan urinvägsbesvären tillkom. Buksmärtan är av konstant karaktär, molande. VAS 4-5. Ibland kan hon känna av lite kramper och då VAS 7-8.

Du kommer på att pat redan fått AB och svär lite högt för dig själv. UVI-misstanken är ju mycket hög framförallt med det beskedliga CRP:t. Dock informerar syrran dig att urinsticka redan taget. I samband med det även odling. Urinstickan pos för leukocyter, erytrocyter samt nitrit. Cefotaxim insatt som behandling och du nöjer dig med det för nu. KAD sätts för timdiures.

ALAT under 0.15
ASAT 0.7
Bilirubin 16
Amylas 0.20
ALP 1.7
GT 0.23
PK 1.3
Laktat 2.8
Glukos 6.3

Du skickar pat på lungröntgen som visar pleuravätska ett par mm skikt på vänster sida. Inga infiltrat. Du gör ett bedside ultraljud och ser på denna en något utspänd gallblåsa med viss väggförtjockning. Konkrement visualiseras ej. Parenkym lever pancreas ua de delar du ser men svårt att se som sagt. Ödem kan anas runt levern. Pat har en del skymmande tarmgaser som försvårar bedömningar. Ingen hydronefros.

Addison! Herregud, skulle det kunna vara en kris detta? Hmm... Na visserligen i underkant. Men K lågt. Ja, diarrer kan ju förstås förklara det. Vågar vi avvakta med att ge SoluCortef? Eller ger vi om utifall att? Finns nåt annat vi kan göra för att ta reda på? Som nybliven AT känner du dig mycket osäker. Det du vet är att det är en UVI med septisk bild vi har framför oss..... hur tänker vi nu?
Citera
2018-09-26, 22:43
  #156
Medlem
XeroXs avatar
Spontanhögt PK och viss laktatstegring. Har patienten intagit paracetamol? Leveråkommor av signifikans skulle vid det här laget ha givit avvikelser i lab.

Hur ligger pH på blodgasen?

Med tanke på att proverna annars ser bra ut skulle jag i nuläget lägga in pat. på avd. med möjlighet till täta kontroller och fortsätta med vätska iv, samt antibiotika. Arbetsdiagnosen just nu är pyelonefrit/urosepsis. Crp borde dock vara högre med tanke på lång anamnes.

Skickar pat. på ultraljud lever, galla, pankreas hos radiologen, så att det förhoppningsvis blir en bättre undersökning än bedside.

Hereditet? Porfyri - med tanke på kvinna, neurologiska symptom och nu buksmärtor. Kvalitativt prov för porfobilinogen i urin kan köras på labbet även på vissa små sjukhus.
__________________
Senast redigerad av XeroX 2018-09-26 kl. 22:48.
Citera

Stöd Flashback

Flashback finansieras genom donationer från våra medlemmar och besökare. Det är med hjälp av dig vi kan fortsätta erbjuda en fri samhällsdebatt. Tack för ditt stöd!

Stöd Flashback