Svenskt postflyg försvunnet (2016-01-08) – störtade i Oajevágge i Jokkmokksfjällen, två döda

Det som nu släppts kallade SHK för statusrapport. Normalt ska man släppa en preliminör rapport inom en månad. Det brukar enbart omfatta dittils insamlade fakta, och en grov beskrivning av händelseförloppet.

I statusrapporten, punkt 1.6.1 tillverkningsår 1993.

Föreslår att man läser en gång innan man frågar i tråden.

Vi har bara fått ta del av en preliminärrapport på ett fåtal sidor om jag har uppfattat saken rätt. Den slutgiltiga rapporten lär handla om en mindre bok misstänker jag. Där kommer resultatet av alla förhör med inblandade aktörer, redovisning av dokumentation, servicehistorik, loggbok och slutsatser misstänker jag.

I länken ser man att planet var 23 år gammalt.

Ni talar om träning av nödrutiner. Men piloterna har ju redan fått detta. Det är väl en av de mest centrala delarna i pilotutbildning. Men det räckte ju inte.

Däremot vet vi att om elektroniken hade fungerat så hade olyckan aldrig skett.

Den här delrapporten av haveriutredningen har ju helt utelämnat flygplanets bakgrund, service, rapporterade incidenter etc. Innan vi får se dessa data går det ju inte att uttala sig om orsaker.

Jag håller inte med. Enda sättet att säkerställa att elektronik aldrig falerar är att inte ha med någon, och då är vi tillbaka på bröderna Wrights tekniknivå vilket inte gynnar flygsäkerheten.
Man underhåller gamla flygmaskiner och om allt är rätt skött är faktiskt "halvgamla" modeller minst felbenägna. Helt nya typer brukar ha "barnsjukdomar", tänk Dreamliner, tex. Dessa fel rättas till och under en lång period är felutfallen låga. Äldre maskiner brukar uppdateras, tex är det fullt möjligt( = troligt) att man uppdaterat IRU/IRS på denna maskin till modernare variant för att få möjlighet att följa bränslesnålare procedurer(RNAV/RNP). Även om de inte var utbytta finns det med all säkerhet en underhållscykel att följa på IRU/IRS. Om den var efterlevd: Det vet vi först när slutrapporten kommer.

Vi kan inte skapa hög flygsäkerhet genom att skylla på en gammal IRS/IRU, för en sådan enhet kan falera redan 3 dagar efter att maskinen lämnat fabriken eller efter att en nu IRS/IRU monterats.
Vi skapar flygsäkerhet genom att ha tillförlitlig materiel i flygmaskinen samtidigt som vi säkerställer att det finns redundans på alla viktiga system. Det gör det i alla airliners. Förutom detta måste vi ha rutiner där vi säkerställer att besättningen klarar av att fortsätta flygningen trots att delsystem falerat, och att de klarar att genomföra rätt åtgärder för att identifiera/isolera fel.
Sök (tex på 37000feet.com) på irs failure. Det förekommer. Jag har varit med om ett tillfälle där en IRS fick spunk. Man hittade inget fel på den efteråt, då fungerade den normalt.


Räkna med att det är här den stora förändringen kommer ske, efter att rapporten släppts.
Vi kan tydligt se på CVR-utskriften att de inte upptäcker/konstaterar felet. I värsta fall hade bägge piloterna valt IRS/IRU1, men det torde trigga en varning på PFD( pga att man "säljer redundansen") så det tror jag inte. Styrmannen har rimligen haft korrekt information på PFD. Det fanns sannolikt möjligheter att upptäcka och åtgärda felet. Antingen fanns inte rätt rutiner/SOP för en sån händelse, eller så klarade inte besättningen av det trots att rutinen fanns. I bägge fallen, krävs översyn av rutinerna samt nödträningen. Man kan inte återskapa de G-krafter som besättningen utsattes för i en simulator, däremot kan man träna det så att man vet vad man ska göra.

Hittar ingen info om vilken IRS som sitter i West Airs CRJ.

Denna verkar vara monterade i flera CRJ: http://www.northropgrumman.com/Capab...s/default.aspx

MTBF = 16000 timmar. Innebär snitttid på 8000h mellan en failure ombord. Maskinen i fråga hade gått 38.600h, tiden med IRS på är längre. Oavsett hur man gör underhållet kommer man inte ifrån att teknik/elektronik får felutfall. Det är alltså inte så denna olycka kunde ha undvikits.

Bra beskrivning. Hur pass rimliga är dina bedömningar? Under pk sa ju den äldre av utredarna att det inte går att veta hur planet låg i luften vid givna tidpunkter pga att dom inte har "rollvinkel som är kompatibel och pitchvinkel".

Skall man uttala sig huruvida bättre underhåll hade kunnat göra att olyckan undvikits så måste man bl.a. känna incidenter och service för det aktuella planet. Det har inte utredningen givit oss ännu.

Ja, det kan vi. Rent slumpmässigt: nej. Men man bygger inte flygsäkerhet på slumpen. System är dubblerade för att de kan falera, och flygningen ska kunna säkert fortsätta även om ett system falerar.
Det innebär att även om det är slarvat med IRU/IRS(jag tror inte det) så är inte den direkta olycksorsaken IRS-failure. Orsaken är att besättningen inte kunde fortsätta flygningen på ett säkert sätt, som det är meningen/ tillverkaren designat flygmaskinen för.

http://www.kuriren.nu/nyheter/pilote...a-8765714.aspx Piloterna vet inte vem av dem som får rätt data och ska korrigera.

Vad som är den *direkta* olycksorsaken kan ju diskuteras. Men om försummat underhåll gör att olyckor kommer oftare så är det en väsentlig orsak till olyckorna.

Det handlar om att undvika olyckor. Bristande underhåll är något som går att förbättra.

Piloterna är skickliga och får träning. Men det räcker uppenbarligen inte. Därför måste alla faktorer angripas.

I detta fall har ju utredningen ännu inte sagt något om planets tillstånd.

I Air Asia 8501 vet vi att datorn hade krånglat 25 gånger tidigare utan repareras. Flera gånger samma vecka som olyckan. När datorn krånglade flera gånger under samma flygning slog piloterna av den. Sedan misslyckades piloterna att flyga planet manuellt, på ett mycket klantigt sätt. Moderna piloter kan uppenbarligen klanta sig grovt när datorerna fallerar.

Ett fel som uppträtt 25 gånger måste repareras. (Air Asia 8501)

Därför är det viktigt att ta med underhåll och rapporterade incidenter. Den aktuella utredningen har helt utelämnat det!

Och ingen av de två verkar ha någon fokus på det lilla billiga mekaniska reservgyrot (AH) - vilket för övrigt hade tumlat i ett tidigt skede av akrobatmanövrerandet!

Nej, de har inte utelämnat det !

ICAO Annex 13, preliminär rapport: "Preliminary Report. The communication used for the prompt dissemination of data obtained during the early stages of the investigation."

Utredningen är inte klar. Detta var en "statusrapport", vilket jag kopplar till preliminär rapport. Bara vänta tills( minst december för en komplett rapport).