Svenskt postflyg försvunnet (2016-01-08) – störtade i Oajevágge i Jokkmokksfjällen, två döda

De två piloterna har flugit tillsammans flera tiotals gånger. Skulle tro att de flög tillsammans minst 4-5 flighter i månaden.



Med tanke på att pitchen ökar från 0 till 15 grader på bara två sekunder samtidigt som höjden inte ökar förrens autopiloten kopplas ur så kan vi dra slutsatsen att om kaptenen såg helt plötsligt en 15 graders pitch på sin PFD så var den felaktig.

Att dem inte inkluderar en briefing där man pratar om väder, inflygningsrutt, kollar performance etc. för landning är inte så konstigt. De tar med en transkribering av det som anses viktigt för utredningen. Skrik och andra saker tas inte heller upp för det förklarar ingenting i utredningssyfte.

Dina egna ord:


Hur går det ihop med varningssignalen som indikerar att det var en automatisk urkoppling av autopilot? Är det vänster pilots manövrering som orsakar att autopilot stängs av?

Hur lång tid tar det ifrån att piloten börjar manövrera tills autopiloten stängs av?

Autopiloten kopplades ut först. Inga styrutslag förrän efter urkopplingen. Det ser ut att vara någon tiondelar till en halv sekund mellan urkoppling och styrutslag.

En fråga: Läser ni inte rapportens FDR-data eller förstår ni inte ? Det återkommer fortlöpande frågor/påstående som man ganska tydligt kan se inte är aktuellt genom att titta på bilden med FDR-data...

Jo, jag läser och försöker förstå, dock så jobbar jag inte på Haverikommissionen, ingen erfarenhet av att avläsa FDR-data, inte heller flygtekniskt kunnig mer än på lekmannanivå, ingen systemteknikexpert, men man lär sig genom att ställa frågor och få vettiga svar, drar slutsats efter slutsats och försöker få ett grepp om den komplexa helhetsbilden.

Det du nu gör oss uppmärksamma på gör att jag tänker i banor av att autopiloten har reagerat på en onormal pitch och stängt av automatiskt strax efter det att vänster pilot såg att pitch var fel, är det så vi bör uppfatta det initiala skedet?

Därefter så försöker vänster pilot att korrigera pitch utan att konsultera höger pilot, är det också din uppfattning?

En mycket viktig punkt är ju planets historia m.a.p. underhåll.

Vad jag har sett hade flygplanet inte tidigare haft några problem med gyrona eller den elektronik man misstänker kan ha felat?

Har någon sett något annat om det?

Vid Air Asia 8501 hade ju elektroniken strulat ung. 25 gånger utan att repareras och när den strulade flera gånger under samma flygning slog piloterna av datorn. Sedan kunde helt enkelt inte piloterna flyga planet manuellt. Det är ju alarmerande men man får räkna med att moderna piloter är så inkörda på att flyga med datorer att de kan få problem att flyga med primära instrument.

Men i det aktuella fallet är det ju inte säkert fastslaget ännu att piloterna skulle ha gjort någon stor tabbe. (Fast kaptenen verkade ju stressad och kanske inte presterade maximalt när förloppet förvärrades.)

Har tagit del av FDR-bilden och lagt på en beskrivning i tidsordning på vad vi ser.
Först la jag bara rena fakta, men som underlag för diskussion samt för att slippa helt onödiga kommentarer( som vi näst intill vet ej inträffat) har jag skrivit in lite rimlighetsbedömningar med.
Hoppas det framgår vad som är ren fakta och vad som är bedömt.

http://s24.postimg.org/lb8ca8s39/f_rklarad_FDR.png


Påbörjar kommentarerna själv:

Senast vid 10) är man helt rökt mht möjligheterna att själv avgöra flygläget. Gyrot har visat roll, det är kompenserat men nu börjar plötsligt maskinen(gyroinformationen) rolla höger till inverterat trots att man skevar friskt åt vänster. Detta samtidigt som man ligger med omkring 0 G.(det känns som fritt fall och allt som inte sitter fast i cockpit flyger omkring, pennor,snusdosor, checklistor mm). Antagligen har kaptenen redan trott sig löst nosläget genom att trimma ned, varvid "wings level" är nästa sak att ta tag i. Detta är omöjligt om man försöker följa IRS/URI1-informationen som är korrupt. Ungefär här borde man också kunna förvänta sig att non flying pilot upptäckt problemet och sagt "IRS Failure - Use stand by instrument" eller liknande. Vi vet inte men det är rimligt att anta att bägge PFD varnat för diskrepans mellan PFD1 & 2(IRU1 & 2).

För de som inte är flygutbildade: kroppens sinnen fungerar inte alls( se tidigare inlägg om vattenpass mm) och alla sinnena kommer ge piloten en lägesuppfattning som mest troligt inte är sann. Därför manglar man in i pilotens hjärna: lita på instrumenten. Det ska man göra, men när det slutar stämma måste man använda flera olika instrument för att bekräfta att det man litar på verkligen stämmer. Tex, om man följer ett falerande horisontgyro kommer kursen börjar röra sig, variometern åka upp eller ned och turnindicator(motsv) visa sväng.
Detta är ett svårt läge, speciellt om man flyger i ett enpilotsystem. Det bör gå att klara av ensam, men i ett tvåpilotsystem som denna händelse ska man egentligen reda ut det.

Det är här kärnan i denna händelse ligger: Det har blivit ett fel på flygmaskinen som ska gå att reda ut, men det har man inte lyckats med. Procedurer, nödträning med SOP mm är sannolikt boven.

Tack för en mycket bra beskrivning.

Det fetade, är också vad jag har misstänkt i stort sett hela tiden. Jag kallade det för pilotfel, i den meningen att piloterna har varit en bristande länk i kedjan, och det bör naturligtvis bero på det som du säger, procedurer och träning kryddat med befälhavarens förmåga att föra befäl och agera så som han har lärt sig att göra.

Allt kan vara fel slutsatser, men jag håller på den här teorin tills något framkommer som talar för något helt annat.

Jag tycker det är svårt att yttra sig om vad som borde gå att klara av. De här piloterna var tidigt på hugget och koncentrerade på uppgiften. Men de klarade inte av det.

Självklart skall man träna alla tänkbara scenarier i simulator etc. Men när krisen uppträder skiljer den oftast något från simulatorprogrammen och resultatet av simulatorträningen är inte garanterat. (I Air Asia 8501 undrar jag om simulatorträningen efter Air France-olyckan gjorde att kaptenen kom på fel spår, bytte givare för air speed etc.)

Däremot vet vi att om elektroniken inte pajat så hade den aktuella olyckan aldrig inträffat.

Jag tycker det är viktigt att betona service och underhåll.

Snyggt jobbat! Håller helt med dig.

De felutfall som finns beskrivna i nödchecklistan, på fel som inte är helt orimliga att få och som man rimligen bör träna i simulator årligen bör man klara av. Hela flygsäkerhetstänket är uppbyggt på det.
Det är därför det finns två IRS/IRU och en standbyinstrument.
Jag kan inte vad tillverkaren lovar för tillförlitlighet på IRS/IRU på denna maskin, men det brukar stå i storleksordningen "Mean Time Between Failure 10.000h eller så. Eftersom man har två, i en lång karriär så är det klart möjligt att råka ut för det. Säg, en per 5000 timmar statistiskt, om MTBF är 10.000h.

Jag är rätt övertygad om att man byter en falerad eller otillförlitlig IRS på stående fot. Tror inte maskinen skulle bli releasad för instrumentflygning med bara en IRU/IRS hel(lätt att kolla i MMEL, antagligen googlingsbart). Det fel som uppstod tyder på att den gick sönder på plats och ställe, och antagligen var den synbart 100% frisk tills dess den gav upp.

Teknik kan alltid fallera, det går inte att bygga bort, däremot så går det att minimera risken för skador på maskin och människor genom att hantera ett problem metodiskt baserat på kunskap istället för tro.

Piloterna blev överrumplade, ett snabbt händelseförlopp, och jag tror att piloterna inte riktigt hade grepp om vad som var orsaken, i det läget är det inte lätt att veta vad som måste göras.

Utbildning, förståelse och övning tror jag är viktiga faktorer i det här fallet.

Utbildning, förståelse och övning samt ledning ger förutsättning att hantera ett problem.

Haveriutredningar skall ju innehålla en del som beskriver service, underhåll, rapporterade incidenter för flygplanet. Jag hittar inte ens flygplanets ålder.

Jag måste ha missat något. Jag kan ha läst slarvigt. Ursäkta, var finns den?