Svenskt postflyg försvunnet (2016-01-08) – störtade i Oajevágge i Jokkmokksfjällen, två döda

Självklart är det lätt att vara efterklok.

Aviate Navigate Communicate. Alltså flyg planet, kommunicera sedan. Om en omkastning av de två i detta fallet förändrat det hela är svårt att säga.

I ett stressat läge som detta där allt går från att vara en vanlig flygning till att man bara är historia i småbitar i en krater i Svenska fjällen på drygt 1min 20sek är det otroligt mycket man inte klarar av som människa att göra. Så sluta vara så dömmande tack!

Min uppfattning är att befälhavaren uppfattar att något är fel, autopiloten slås av och därefter börjar det snabba händelseförloppet som ledde till ett totalhaveri.

Efterklok eller inte, men om det är så det gick till så är piloten orsaken till kraschen, inte det tekniska felet i sig då det kunde hanterats om rätt åtgärder vidtogs i rätt ordning.

Jag tror inte att det var ett akut förlopp innan autopiloten stängdes av.

En väldigt vanlig sak man tränar numera är Upset Recovery. Detta gör även bolaget ifråga efter rekommendation av Norska Utredare efter incidenten med nedisat flygplan under cruise med en BAe ATP för drygt ett år sedan. Upset Recovery är en träning på att så tidigt som möjligt märka fel i nosläge och därefter så snabbt som möjligt försöka ta kontroll på planet igen. Detta för att ju längre tiden går desto mindre är chanserna för att kunna klara sig.

Alltså kan det vara så som Befälhavaren D M R i detta fallet gjort och därför gick det istället för att gå bra, helt åt helvete.

För tidigt att dra förhastade slutsatser om vem som gjort fel etc. Det enda vi har att gå på i nuläget är en möjlig teori utefter händelseförloppet. Vem vet, det kanske var den sanna informationen som visades och styrmannens sida visade fel även om det i nuläget inte verkar så.

OM det är så som vi spekulerar, gjordes bedömningen att det inte fanns tid att titta i manualer eller nödchecklistor.
Det finns så oerhört många felkombinationer som kan uppstå, att checklistorna och manualerna inte täcker mer än en liten del.

Det är de svar som haveriutredningen förhoppningsvis ska ge.

Det kan ha gått till så här: Autopiloten varnar för att den kopplat ur sig, kaptenen tittar efter orsaken och ser direkt att planet ligger i 40 grader vinkel uppåt med nosen.
Detta är en extremt kritisk situation, särskilt på hög höjd. Det kan betyda att planet bara är sekunder från en stall som sedan kanske inte går att häva.

Vi har två svåra olyckor på senare år som berott på just detta: Air France Flight 447 och Indonesia AirAsia Flight 8501.
Systemfel uppe på höjd, flygplan som hamnat i allt för brant stigning med stall som följd. En stall man sedan inte lyckats häva.

Det är inte svårt att förstå om de ville skynda sig att korrigera en sådan situation. Även om det korrekta förstås vore att ge det några sekunder till för att begrunda resten av instrumenten och få ett helhetsintryck.

Nästan alla flygolyckor orsakas av felkedjor. Ett antal saker som gått fel samtidigt.
Att bara skylla på pilotfel leder ingen vart. Om piloterna inte lyckats lösa situationen, var det knappast pga av någon form av underlåtenhet eller slarv. Snarare hamnar skulden hos bolaget, som kanske snålat in på simulatorträning och inte gett sina piloter tillräcklig träning.
Rekommendationen från havkom blir knappast att de döda piloterna ska ta sig i kragen, utan att flygbolaget måste ändra sina rutiner och utbildning av personal.
Kanske även en rekommendation till flygplanstillverkaren. Normalt ska IRU:n själv känna av om den inte fungerar som den ska och då flagga för att den är ur funktion. Den ska inte kunna visa värden som är gravt felaktiga.

Är det som vi spekulerat om, kommer både undertecknad och de flesta andra piloter runt om i världen inom något år att få träna just detta scenariot i simulator.

Innebär Upset Recovery att man frångår att bilda sig en uppfattning om vad som är fel, eller ens konstatera att något är fel?

Visade höjdinstrumentet i det här fallet att flygplanet steg eller sjönk? Om inte, varför då slå av autopiloten och rycka i höjdreglaget?

För er som inte vet hur ljuden som anges i rapporten låter så finns denna videon som visar en identisk flygplanstyps "funktionstest" av hörbara varningsljud i cockpit. Det står i följdorning vilka ljud som spelas i informationstexten till videoklippet.

https://www.youtube.com/watch?v=G8pDkcyxuIE

Jag diskuterar en möjlig orsak till haveriet, en möjlighet är pilotfel, även om vissa känsliga personer tycker att det känns fel att peka ut piloten som den del i systemet som felade. Vems ansvaret är, är en helt annan fråga.

Kan du svara på om höjdinstrumentet visade stigande eller sjunkande genom att läsa i graferna i det publicerade dokumentet? Om flygplanet låg på konstant höjd så är det förbryllande att piloten inte noterade det samtidigt som han ser att flygplanets nos är vinklad uppåt, och istället stängde av autopiloten och började motverka en stigning som egentligen inte fanns.

Det samma bör gälla flygplanets fart som borde sjunka om nosen pekar 40 grader uppåt, höjden borde rimligtvis också påverkas.

Det förekommer inte ett enda ord i cockpit som indikerar att kaptenen gör en check med andrepiloten för att jämföra instrument, inte ett ljud som talar för att kaptenen gör andrepiloten uppmärksam på vad det är som inte stämmer.

Vi vet dock inte vad som ska ersätta What!

Tidigt i tråden skrevs det om möjligt AP.fel, flight up-set och stall eller överfart. Samt att läget varit bättre om planet legat i en mer västlig flygkorridor. Nu lutar väldigt mkt åt att just flygning över kolmörkt fjällandskap var en av spikarna i kistan. Om planet istället hade passerat Fauske, kort före up.seten, så kunde piloterna haft ljusreferenser på backen att rädda sig med. Att inte ha ett 10000kr gyro upptill i panelen, till att undvika en lodrät döds-dykning, det verkar f.ö. sanslöst urakaipa.

Instrumentflygning på hög höjd. I mörker.
Plötsligt och överraskande uppstår 'en situation' - Knappast troligt att PF tittar ut igenom fönstret då.

Om det är som vi tror att befälhavaren har sett felaktig information i PFD 1, så har han omedelbart sagt what(the fuck), och styrt planet rätt i backen därför att han litar på informationen han sett i PFD'n. Det verkar som PFD 2 visat rätt information (som styrmannen ser) vilket också reservgyrot "Standby Attitude indicator" gjort.

Inget som registrerats i CVR eller FDR tyder på att befälhavaren försökt jämföra data från tillgängliga instrument tillsammans med styrman, för att utröna om det som visas i PFD 1 är sant eller falskt.

Att hantera situationer med motstridig information är en del av yrkespiloters vardag, och att då hålla huvudet kallt. Vilket inte skedde vi detta tillfälle, eller Air Asia eller af 447 olyckorna.

Jag har samma uppfattning som du, ingenting tyder på att befälhavaren har jämfört information på PFD1 med PFD2. Graferna i haverikommissionens dokument visar att ingenting händer innan autopiloten stängs av. Fart och höjd är konstant vilket andrepiloten borde ha kunnat konfirmera om befälhavaren har en avvikande uppfattning, men frågan kom aldrig.

Vet vi om piloterna fick en varning om avvikelser mellan PFD:erna?

Befälhavaren noterar något som tyder på ett fel, stämmer inte ens av med andrepiloten, kan det vara så att även PFD2 har visat felaktiga värden och att det råder tyst konsensus om att något är fel?

Hur som helst så har chefen inte varit tydlig med hur han uppfattar situationen och hur han avser att lösa problemet. Autopiloten stängs av, sedan börjar kaoset. Jag kan inte dra någon annan slutsats än att kaptenen skapade förutsättningen för ett okontrollerbart kaos.

Kanske för tidigt att dra någon slutsats, men jag tycker nog att det lutar åt att haveriet beror på ett pilotfel.

Den primära olycksorsaken är instrumentfel. Sedan kan de efterkloka säkert komma på ett bättre sätt för piloterna att hantera situationen.