Citat:
Ursprungligen postat av
OmedelSvensson
Håller inte med helt. Och det har inte att göra med att jag inte vill skylla på piloterna. På 60- eller 70-talet eller tidigare resonerade man exakt så. Idag är man klokare och förstår att piloter bara är vanliga människor med samma begränsningar som en vanlig människa.
Om man tänker "pilotfel" tänker man troligen att "piloten sket i det blå skåpet. Utredning klar. Om piloten inte längre är i livet är ju problemet dessutom borta".
Men det är ju absolut inte sant. Det ska finnas korrekta procedurer och besättningssamarbete ombord, även för hur man tar tag i felutfall som inte finns i checklistan/man ej förstår. Besättningarna ska tränas i detta så att "alltid" vet hur man ska agera. Tvåpilotsystemet är uppbyggt så att en pilot flyger, den andra stödjer. Non Flying Pilot skall dessutom övervaka Flying pilot och upptäcka om han gör ngt fel och meddela detta, i värsta fall överta flygningen( om FP blivit inkapaciterad). Om Flying Pilot fastnar i en vinkelvolt och försöker flyga på felaktig PFD/ADI-information bör Non Flying Pilot kunna assistera och upptäcka att det tre ADI inte visar lika, assistera med styrinformation eller överta flygningen.
Vi vet inte vad styrman såg, vi kan inte ens vara säkra på att han såg annan info än kaptenen.
Ett system med hög flygsäkerhet tillåter att piloten gör fel, för det fångas upp av besättningssamarbetet. Det tillåter också en del stress eftersom man är tränad för situationer som kan uppstå. Det tillåter att piloter är vanliga människor och det förlitar sig därför inte på att piloter är Biggles/Stålmannen.
Det sista stycket ovan torde vara där det fallerade på denna flygning. Piloterna gjorde fel, men det ska ett bra system fånga upp. Piloterna hade ingen tydlig rutin för hur man löser ett sånt här problem. Det är i första hand inte piloternas fel. Många har pekat på att kaptenen ställde till det totalt, visst men det ska samarbetet ombord ta hand om. Man måste leta sig uppåt i organisationen och titta på utbildning, nödträning, MCC vid nödsituationer och SOP för tex instrumentfel.
Jag likställer inte pilotfel med att orsaken till det är pilotens fel så att säga. Men för att veta var man ska sätta in åtgärder och förbättra så måste man identifiera var det gick snett så att säga. Det är odiskutabelt, befälhavaren har inte kommunicerat sin lägesuppfattning och avsikt till sin stödjande pilot, jag anser att det är en brist i sig.
Det finns en indikation på att befälhavaren har en uppfattning om vad som måste göras, och att andrepiloten har en annan uppfattning, höger eller vänster, det är uppenbart.
Jag vill understryka att jag inte är ute efter att hitta en syndabock, dock så måste man vara tydlig och inte krypa kring het gröt bara för att det kan uppfattas som kränkande för någon. Det finns en möjlighet att någon av piloterna har agerat felaktigt eller mindre bra, det måste tålas att det diskuteras. Nu råkar det vara så att jag har en misstanke om att samarbetet i cockpit inte var optimalt och att det kan vara den direkta orsaken till att ett möjligt hanterbart fel ledde till ett totalhaveri.
EDIT;
Jag vet inte, men kan tänka mig att, i tidernas begynnelse så hade man helt andra rutiner för kommunikation mellan piloter och system och att det har utvecklats genom åren genom att man har dragit lärdomar av tillbud och olyckor.
Att kommunicera sin uppfattning och avsikt, att bekräfta och att i vissa lägen plocka fram manualer och checklistor. Ingenting av det här skedde i det här fallet, för mig framstår det som uppenbart att befälhavaren inte hade kontroll över situationen och inte var herre över farkost och besättning.
Hur ska andrepiloten kunna stödja om chefen inte är tydlig med lägesuppfattning och avsikt?
