Barmhärtighetsmord? Läkare friad av Solna Tingsrätt 21/10 -11

Min uppfattning i detta grundar sig på en kommentar från ansvarig domare i målet, som (om jag minns trätt) förklarat för Hurtig och Claesson att målet inte kommer att tas upp förrän alla utredningsinvändningar behandlats.

Följande uppgift finns i doc. Krister Nilssons yttrande till SoS (sid 8):

"Det bör noteras att ansvarig läkare beredde pentotalnatrium = tiopental inför den avslutande värden. Spädningen gjordes av berörd läkare i "åter på salen" utgående frän 500 mg ( 0.5 g) tiopental som späddes med 20 ml natriumklorid till 25 mg per ml.

Förutsatt att jag uppfattat beskrivningen rätt, fanns 20 ml av denna lösning d.v.s. totalt 500 mg tillgängligt på "salen " vilket jag tolkar som vårdrummet.

Alltför mig tillgänglig information anger att totalt 500 mg tiopental motsvarande 20 ml av en lösning 25 mg per ml beretts 080920 men att ingen del av denna medicin använts."

I kommunikation med SoS har narkosläkaren också uppgett att hon dragit upp en eller två 20 ml sprutor tiopental (bägge uppgifterna finns). Två sprutor motsvarar 500 mg tiopental i 2,5%-ig lösning och innehållet i den normalt använda förpackningen (liten glasflaska).

Den kommentaren fälldes efter att Hurtig och åklagaren var för sig meddelat tingsrätten att man gemensamt beslutat genomföra en vertikala revision och att rättegången därför måste uppskjutas. Den riktar sig inte på något vis mot Hurtigs sätt att driva frågan om revision. Och som vi nu vet av resultatet av revisionen var det en högst befogad begäran. Så, om någon ska ta åt sig kritik med avseende på den försening av ärendet som revisionen medfört så är det åklagaren som haft mer än ett tillfälle att gå Hurtig till mötes på den punkten INNAN han ens väckte åtal.

Det är alltså den misstänkta läkarens uppgift?

Vet inte vilka uppgifter doc Nilsson haft tillgång till! Har DU uppgifter som tyder på att det skulle funnits mer tiopental på salen? Annars får vi väl utgå från den uppgift som finns tills vidare oavsett vems den nu är.

Lugna ner dig ett par hekto. Du påtalade att det enligt "uppgift" fanns en viss mängd thiopental på salen och inte "någon 2,5 grams flaska som PR-A "svamlat" om.". För att jag skall kunna värdera detta påstående så måste jag ju veta var du får din uppgift ifrån och så vitt jag nu kan förstå det är det från den misstänkta läkaren.

Hypotesen om att blodprovet kontaminerats med vätska från likomvandlingen och att denna innehållit tiopental som frigjorts från fettvävnad har framförts av flera. Tydligast har den utvecklats av prof. P-A Lönnqvist i hans yttrande (aktbilaga 106). Men, den har också underkänts från flera håll bl.a. av Hamilkar här i tråden.

Hypotesen bygger på det, fortfarande, obekräftade antagandet att flickan fått tiopental tidigare under tiden på BIVA och då mest troligt antingen i samband med shuntrevisionen den 11 September eller MR-undersökningen den 19. I bägge fallen skulle det ha rört sig om en normal induktionsdos c:a 25 mg (7 mg/kg kroppsvikt). Sikhander har inlägg #9116 idag uppgett halveringstiden för elimination till 9 - 11 timmar. Som tumregel brukar man ange att ett läkemedel är helt eliminerat efter 5 halveringstider. Det betyder att tiopental givet den 11 September borde vara helt eliminerat den 20.

När det gäller MR-undersökningen är läget litet annorlunda. Möjligheten av att här getts tiopental uppmärksammades av doc. Nilsson i hans yttrande till SoS. Där skriver han om betr. narkoskurvan att: "Ett tydligt pulsfrekvensfall (från 125 per minut till sannolikt under 80 per minut) och samtidigt blodtrycksfall från 105 till omkring 50 mmHg går med viss säkerhet att utläsa av den förminskade kopia jag har tillgänglig. Enda information om farmaka under den drygt 1/2 timme MR undersökningen tog är inhalationsanestesimedlet och att en glukosinfusion pågick. Inget av de i fallet kritiska läkemedlen tiopental eller morfin anges givna."

Det bör ha gått cirka 30 timmar från MR-undersökningen till dödsögonblicket och åtminstone under de första 10 - 12 timmarna då flickan fortfarande var uppkopplad på respiratorn borde utsöndring av tiopental ha skett. Så, även i det fallet torde den mängd tiopental som eventuellt fanns kvar i kroppen vid dödsögonblicket varit liten och i vart fall otillräcklig för att orsaka en halt på 2000 mcg/g i lårblodet.

Den i mitt tycke viktigaste invändningen mot hypotesen om överdosering är de samstämmiga uppgifterna från två kliniskt erfarna anestesiläkare, P-A Lönnqvist och G Wahlström och en internationellt erkänd rättsmedicinare, prof Derrick Pounder, att det inte är möjligt att åstadkomma den uppmätta halten tiopental genom en injektion i armen. PR-A har inte funnit spår på flickans kropp av att injektion med nål skulle ha skett.


Doc. Nilsson skriver i sitt yttrande: "Den uppmätta blodkoncentration av tiopental tillåter dock en approximation av den lägsta dos tiopental som skulle behövt tillföras till flickan för att uppnå
den redovisade blodkoncentrationen.

Även om dosen endast spätts i flickans beräknade blodvolym på c:a 250 ml måste mer än 500 mg ha tillförts för att uppnå redovisad blodkoncentration. Detta motsvarar att mer än 20 ml av den använda koncentrationen 25 mg per ml, som är den enda kliniskt använda koncentrationen och enligt den ansvariga läkaren den beredda koncentrationen.

Denna beräkning gäller under förutsättning att det samlade blodet är representativt för hela blodmängden vid dosering till ett levande barn med kroppsvikten 3.5 kg. Därutöver förutsätter det att ingen del distribuerats till andra organ eller vävnader vilket Intra-vitam sker mycket snabbt (enstaka minuter) vid passagen genom välvaskulariserade organ (hjärna, lever, njurar).

Ett mer rimligt antagande är att man till ett levande barn snarast skulle behövt tillföra den dubbla mängden tiopental för att uppnå den mätta koncentrationen i blod."

Varken PR-A, JA eller GT har framfört något stöd för hypotesen om överdosering. PR-A har bara anfört att det är hennes bedömning – trots att hon uttryckligen medgett att såväl hon som RMV i stort aldrig hört tala som en så här hög halt och att hon inte heller funnit det rapporterat i något vetenskapligt arbete. Så, visst kan det finnas anledning att ifrågasätta Nilsson, Lönnqvist, Wahlström och Pounder men det finns minst lika god anledning att ifrågasätta PR-A, JA och GT och vad de stöder sina uppfattningar på.

För – varför har inte RMV presterat någon som helst genomgång av den vetenskapliga litteraturen på området. Det finns arbeten som, även om de inte handlar specifikt om döende spädbarn, ändå har relevans i sammanhanget. De litteraturreferenser som man hittills presterat är närmast patetiska!

Du får läsa Yasudas artikel själv. Jag har gett referensen i mitt inlägg.

OK, då gör vi det och i avsaknad av uppgifter som motsäger hennes uppgift så är det väl inte mer än rimligt att vi tar uppgiften för god. Eller…

Jag ville bara veta vems uppgift det var som gjorde att rättsläkarens påståenden var "svammel", nu vet jag det.

Eftersom Bustopher och Sikhander i sak egentligen inte anfört några argument mot de två huvudpunkterna (repar dem nedan) i mina kommentarer avseende tabelluppgifterna på sid 21 (951) i Dershowitz artikel, utan bara redovisat något slags snömos i syfte att blanda bort korten, eller så hänvisat till signaturen 8051arbast:s snömos, så stärker det mitt intryck av att den dråpmisstänkta läkaren har en nästan enig läkarkår bakom sig. Och det tror jag beror på att man själv vill kunna påräkna hjälp om man gör ett misstag (eller någon ”nödvändig” olaglighet).

Mina två huvudpunkter var alltså följande:

1. Mätvärdena för de avrättade fångarna kort efter avrättningen (senast 1 timme efter denna) kan rimligen inte avvika alltför mycket från de distributionshalvtider FASS och läkemedelsjätten Merck anger. FASS uppger en distributionshalveringstid på 2-4 timmar. Det innebär att efter – som längst – 1 timme så borde det rimligen finnas MER än hälften av det tiopental som sprutats in kvar i blodkärlen. En fånge som fått 5000 mg borde alltså ha kvar klart mer än 2500 mg i blodkärlen kort efter döden. Men det HÖGSTA värde vi kan utläsa av halterna tabellen (fången Simpson) är som sagt i storleksordningen 210 mg. Därför måste vi använda någon slags skalningsfaktor om vi vill använda dessa mätvärden – vad de nu avser – till att bestämma halten tiopental i blodet. Man kan bara inte blunda för att det allra högsta mätvärdet bara skulle ge 210 mg när det sannolikt fanns bra mycket mer än 2500 mg kvar i blodet. Man måste använda någon slags skalningsfaktor eftersom toppnoteringen 210 mg avviker så drastiskt från vad FASS och Mercks distributionshalveringstider ger för handen. Exakt hur en sådan skalningsfaktor bör se ut kan kanske en fackman svara på. Men att det behövs en drastisk skalningsfaktor måste stå väldigt klart.

2. Om man måste använda en skalningsfaktor för mätvärdena kort efter avrättningen (senast 1 timme efter denna) så måste man rimligtvis också använda en skalningsfaktor för de senare mätvärdena (upp till 18 timmar efter avrättningen).

Om man vill kunna använda tabellen på sid 21 i Dershowitz rapport som argument för att mätvärdena för den döda babyn är orimliga måste man rimligen förklara varför man, trots de distributionshalveringstider som angetts, inte behöver någon skalfaktor.

Jag noterar vidare att jag inte fått något svar på när hjärtdöden den japanska kvinnan inträffade. När stannade hennes hjärta? Står inte det i artikeln?

Mitt intryck är att Sikhanders, Bustophers och 8051arbast:s debatt-teknik går ut på att blanda bort korten.

Att en nästan enig läkarkår verkar stödja den dråpmisstänkta barnläkaren framgår vidare av (för närvarande) andra inlägget uppifrån i den här tråden på svenskamord.se:

http://www.svenskamord.se/index.php?topic=1115.100

Den dråpmisstänkta läkaren citeras av signaturen Richards 10 mars 2009 kl 09:36:21 (citaten är hämtade från Expressen):

”Jag är otroligt tacksam och rörd över att så många kollegor, allt från undersköterskor och läkare till professorer, så förbehållslöst ställer upp och visar mig den här omtanken, kärleken, stödet och hjälpen. Det är underbart, säger hon.”

Ett annat intressant Expressen-citat Richards redovisar är följande uttalande av Stefan Engqvist, chefsläkare på Karolinska universitetssjukhuset,:

”Skulle det bli en fällande dom skulle man få organisera om svensk sjukvård i grunden. Detta blir väldigt avgörande.”

Min slutsats är att läkare ute i samhället och i den här tråden försöker blanda bort korten i det här fallet eftersom man själv är orolig för att åka fast om man gör ett misstag någon gång (eller anser sig tvingad att göra någon olaglighet någon gång). Detta bör den nämndeman som eventuellt kommer att döma i det här fallet dels vara medveten om vid rättegången och dels när man sitter och läser i en tråd som denna. Bustophers framställningar kan nog ge ett väldigt trovärdigt intryck. Kom dock ihåg att det är fråga om en partsinlaga och att Bustopher inte verkar dra sig för att blanda bort korten.

I och för sig misstänker jag att chefsläkaren Stefan Engqvist har rätt i att man vid en fällande dom måste organisera om svensk sjukvård i grunden. Nu har det i och för sig visats att det inte bara vara fråga om att stänga av livsuppehållande behandling utan kanske (troligen, är mitt intryck) även att skynda på det hela mer aktivt. Faktum är dock att man i länder där man spenderar en högre andel av BNP:n på sjukvården inte stänger av livsuppehållande behandling för obotligt sjuka på det sätt vi efter 90-talets besparingar börjat göra i Sverige. Jag tycker inte att det är rimligt att en läkare har rätt att besluta stänga av livsuppehållande behandling på personer som har veckor eller månader kvar att leva och som har fullt fungerande intellekt. Jag hoppas att någon utländsk journalist gör en granskning av vad man börjat pyssla med de senaste 20 åren i svensk sjukvård och hur vi lyckats få så liten andel sjukvård av BNP:en i Sverige och minst antal sängplatser per 1000 invånare i Västeuropa.

Min gissning är också att läkare i Sverige drar sig för att påpeka konsekvenserna av de nedskärningar som gjordes på 90-talet eftersom man är rädd att detta skall drabba en själv genom högre skatter. Sveriges läkare betalar sannolikt de högsta inkomstskatterna i Europa men ligger inte alls högt i löneläge före skatt jämfört med övriga Europa. Detta tror jag kan vara en tillbakahållande faktor för att påtala problem som kan vara kostsamma att åtgärda.

Jag vet att det finns de som tycker att ”blir jag liggande med en massa slangar i en sjukhussäng och inte kan repa mig så vill jag bara ha en spruta i ändan så att jag dör snabbt”. Och om alla tyckte så vore väl inte dagens svenska sjukvård och heller inte den eventuella avlivningen av babyn i fråga vara något problem (om man nu godkänner brott mot de regler som faktiskt finns). Problemet är bara det att i de länder där man kör längre med livsuppehållande åtgärder så verkar både anhöriga och patienter föredra detta. Därför är det orimligt att säga att ”alla” vill ha ”en spruta i ändan”-systemet. I alla fall vore det rimligt om det fanns viss valfrihet. Ett minimum vore väl att man åtminstone erbjöds en frivillig försäkring (typ A-kassan) som innebar att man behandlades enligt de principer som gäller i länder med fler vårdplatser. De som inte betalar försäkringen får då alltså något typ en spruta i ändan precis som den här babyn.

Ett problem med en sådan här lösning är förstås att individer som den här babyn dels har svårt att ta ställning till ett sådant här försäkringserbjudande och dels har svårt att själv tjäna ihop de pengar som behövs till försäkringen. I och för sig skulle man ju kunna tänka sig att föräldrarna får välja om de vill betala försäkring eller inte innan födseln. Om de inte betalar avlivar man alltså babyn ungefär som man avlivar en katt hos veterinären när man inser att räkningen blir för hög annars.

Själv föredrar jag den modell utan specialförsäkring som vi har i andra västeuropeiska länder och tidigare verkade ha i Sverige, men det är ju en annan sak.

Jag vill också påminna om mitt tidigare förslag att kapa ner marginalskatterna för läkare verksamma i Sverige, ungefär som för utländska experter, för att underlätta rekryteringen och göra det lättare att behålla hyfsade läkare i Sverige.

Det är du som snackar strunt. Läs, begrunda och förstå den empiriska datan på sid 598 i artikeln. Se hur koncentrationen - uppmätt - har sjunkit till mindre än 1/100 av urspungskoncentrationen efter 60min för att sedan stabiliseras på mer stabila halveringstider (dvs helt i linje med Dershwitz).

http://jpet.aspetjournals.org/content/302/2/594.full.pdf

Nej vi blandar inte bort korten. Acceptera att halveringstiden varierar kraftigt beroende på vilken tidsperiod du tittar på och att den är mycket snabb i början för att därefter plana ut.

Det är du som kommer med snömos. Acceptera att åklagaren har ett delikat problem att förklara hur mätvärdet är möjligt. Han står inför pest eller kolera - antingen en dos som gränsar till det absurda eller ett prov som är en artefakt (kontaminerat).