Barmhärtighetsmord? Läkare friad av Solna Tingsrätt 21/10 -11

Glöm inte att "familjen", dvs denna massa av folk, har ett eget intresse av att peka ut läkaren.
Ett skadestånd finns redan från början i deras tankar. Först mot sjuksköterskan, senare mot sjukvården i allmänhet och efter att matats av diverse information av polis, åklagare och i samtal med rättsläkaren har de senare yrat lite om olika injektioner.
Enligt FUP kan ingen av dem visa att läkaren har sprutat något annat än koksalt.
Två undersköterskor har inte sett något märkligt, läkaren nekar, mamman som höll barnet såg inget, pappan något och framförallt några i ”familjen”, på avstånd, såg mycket efter debattartiklar och annan information.
De höga växlar som dragits kommer från åklagaren.
”Familjen” har också med all tydlighet visat hur de är ute efter hämnd mot sjukvården och en falang av ”familjen” har tidigare fört liknade drev mot sjukvården för att få skadestånd.
Ni som drar höga växlar på ”familjens” trovärdighet läs FUP och mammans blogg.

Vad du inte riktigt verkar ha förstått är att frågan om blodprovets integritet inte bara är kritisk för frågan Hur mycket? utan i lika mån för frågorna När? och Vid hur många olika tillfällen?. Om det bara gällde att hitta en minsta säkerställd engångsdos vore läget lugnt för åklagaren. Men det är det faktum att tiopental i fett kan härröra från tillförsel åtskilliga dagar tillbaka, vid hur många tillfällen eller hur lång tid som helst, som gör att åklagaren för det första inte har något case mot sista behandlande läkare, och för det andra inget mordcase öht - härrör tiopentalmängderna i betydande grad från fettvävnad, behöver halten tiopental i barnets kropp aldrig någonsin ha uppnått dödliga nivåer.

Mätvärdena som sådana är inte av avgörande betydelse. Att man påvisat mycket hög halter av tiopental och morfin i blodprovet är nog ställt utom tvivel. Det handlar istället om vilka slutsatser rättsläkaren, som ju är den som ska fastställa dödsorsak och dödssätt, kan och får dra av dessa värden. I det sammanhanget är det viktigt att beakta de riktlinjer som RMV tagit fram i samarbete med processrättslig expertis för rättsläkarens roll i rättsprocessen. Syftet med dessa riktlinjer är dels att de ska ”… tjäna som stöd för rättsläkarna i deras yrkesroll”, dels ”… utgöra underlag för att inför media och allmänhet beskriva det uppdrag och den roll rättsmedicin och rättsläkarna har i det svenska rättsväsendet”. Av speciell betydelse i det här sammanhanget är det man skriver i avsnittet ”Rättsläkaren som sakkunnig på vetenskaplig basis”. Här framgår bl.a. följande:

”Om t ex en sakkunnig på vetenskaplig grund framför tvivel om säkerheten av en slutsats i en viss fråga, kan detta medföra att domstolen finner att det föreligger ”rimligt tvivel”. Däremot kan det naturligtvis aldrig bli så att tvivel kan undanröjas av ”säkra” uttalanden av en enstaka expert om samtidigt andra experter uttrycker tvivel!”

”Rätten - och endast rätten! - ska också för den rättsliga användningen bedöma om slutsatserna ter sig så säkra att de tillsammans med annan bevisning kan läggas till grund för domen.
Bedömningen av en tolkning/slutsats är däremot en rent inomvetenskaplig fråga, och kan inte överprövas vare sig administrativt eller av domstol (antingen accepterar man expertens slutsats eller så gör man det inte) - endast förfaranden av typen peer review/second opinion i enlighet med vedertagna akademiska principer är möjliga för att utröna om slutsatserna håller acceptabel vetenskaplig kvalitet.”

”Man bör också observera att det inte behöver innebära bristande vetenskaplig kvalitet om rättsläkaren inte kommer fram till en ”säker” slutsats. Kravet på ett vetenskapligt förhållningssätt måste finnas även i de situationer där vetenskapligt underlag saknas - dvs avsaknad av säker vetenskaplig grund legitimerar inte fria spekulationer.” (min understrykning)

”Rättsläkarens roll måste präglas av dennes förmåga att dra gränsen mellan vad som är vetenskapligt belagt och vad som är hypoteser/bedömningar - kriterierna för detta är inomvetenskapliga och därmed inte tillgängliga för rättsliga instansers betygssättning. I detta ligger naturligtvis ett ansvar för att ge en allsidig och opartisk belysning av möjliga tolkningar, och att utifrån vetenskapliga kriterier klarlägga vilken grad av säkerhet som slutsatserna kan ha.”

”Rättsläkaren bör vidare beakta att domstolen inte själv kan avgöra rättsmedicinska bedömningars värde.”

Riktlinjerna sammanfattas med orden: ”Förmågan att tillämpa en vetenskaplig grundsyn och vetenskapliga kriterier är och förblir rättsläkarens viktigaste roll.”

Kravet på vetenskaplighet är alltså högt och grundläggande för rättsläkaren. I det här fallet har rättsläkaren och experterna vi rättskemiska laboratoriet samstämmigt gett uttryck för insikterna:

- att morfin- och tiopentalhalterna bägge är exceptionellt höga;

- att man inom RMV aldrig tidigare har funnit halter på den aktuella nivån och man heller inte har funnit det rapporterat någonstans i den vetenskapliga litteraturen;

- att man vet att halterna i urinprovet bekräftar förekomsten av substanserna men de inte kan relateras direkt till halterna i blodprovet;

och viktigast:

- att man vet att det utifrån en uppmätt halt i blodet inte är möjligt att räkna tillbaka till en given dos och att det inte heller går att avgöra om en substans är given i en dos eller upprepade doser eller inom vilket tidsintervall det har skett.

Trots detta har rättsläkaren dragit slutsatsen att de höga halterna innebär att flickan getts en mycket stor dos tiopental i kombination med morfin, att det skett medan hon fortfarande levde (dvs när) och att detta på så sätt orsakat hennes död. (överdosering av annan person)

Det är slutsatser som inte fyller de krav på vetenskaplighet som RMV själva förespråkar i sina riktlinjer och hävdar att man arbetar efter! Det är det här som fokus bör sättas i den rättsliga prövningen, inte på mätvärdena som sådana.

Problemet är också här att det inte finns uppgifter i litteratur om hur ansamling av tiopental sker i fettdepåer hos personer med nedsatt lever- och njurfunktion och vilka halter som kan uppmätas efter döden, särskilt när fettet bryts ned och restprodukter (t.ex. tiopental) ansamlas.

Åklagaren baserar alltså åtalet på rena gissningar som egentligen inte har någon vetenskaplig grund.

Vad man behöver är alltså djurförsök på grisar eller apor som kan påvisa exakt vad som händer i detta läge. Men för att få tillstånd till djurförsök krävs ansökningar etc och det kan ta tid och det verkar inte som RMV gjort något i denna väg.

Nå, opartisk kanske är fel ord. Claeson själv uttryckte sig så för inte länge sedan eller oberoende, objektiv...
(Hittar inte citat just nu.)

Hur som sitter åklagaren på alla utredningsresurser och skall därför undersöka både sådant som talar för och emot den misstänkta?

Vi vet fortfarande inte vad provet innehöll och senaste journalförda bruket av tiopental. Sådana uppgifter tycker jag hade varit rimligt om åklagaren hade kunnat presentera. Men visst jag är inte så hemma på hur det brukar fungera.

I det här fallet kan man som sagt undra om inte åklagarmyndigheten på ett tidigt stadium band upp sig med uttalanden och debattinlägg.

Jepp, så är det (ordet du sökte var åklagarens objektivitetsplikt, se http://www.aklagare.se/Aklagarens-roll/Objektivitetsplikt/ för en kortfattad beskrivning).

Stort tack! Ett intressant nytt kunskapsområde.

Det vill väl ändå till att tiopentalmängden i överväldigande grad härrör från fettvävnad för att halten inte skulle uppnå dödliga nivåer? Uppåt 99% kanske?

Det verkar finnas en stark motvilja mot att mer i detalj pröva alternativhypotesen försvaret lägger fram. De som tror på den kanske har en fundering på hur stor andel av provet som består av "annat". Är det mer eller mindre än 10%?

Det är intressant för det leder till hur stor halt "annat" kan ha av tiopental. Har för mig att försvaret har nämnt en siffra på tiopentals "lipidvänlighet" kontra vatten. Känns 580 igen? Kanske kan man därifrån räkna fram en teoretisk siffra utifrån det ideala förhållandet som då bör vara en emulgering av fett och vatten.

I en kropp finns det ändå barriärer som hindrar tiopental i blodet att ansamlas i fettdepåer. Så när skulle allt tiopental ha ansamlats i fettdepån? När flickan levde och hade cirkulation antar jag. Vad är det rimligt att minska den teoretiska siffran med?

Så vilken halt tiopental kontra andel i provet kan "annat" ha haft i en rimlig alternativteori? En uppriktig fråga till betydligt bättre utbildade i naturvetenskap än undertecknad.

Hoppas verkligen att "annatteorins" förskyndare nu presenterar en tanke om detta. Annars förstärks min uppfattning om att försvarets tankebygge inte riktigt står sig i praktiken och att därför försvaret helst ser att det får förbli en teoretisk konstruktion.

Eller för att vara mer krass. Fettdepå full med tiopental som läckt över i blodprov. Ett riktigt roligt skämt i klass med att min syster skulle var oskuld.

Det påminner om ett annat fall där en vetenskapsman trodde att mördaren hade en koja i skogen eller åtminstone diskuterade utifrån den möjligheten. I historiens ljus så var det rätt löjligt men jag tyckte det var hur roligt som helst.

Det är möjligt att du skrev föregående post i fyllan men jag kommer att gå hårt fram ändå.

Teori? Om du inte vid det här laget har förstått att det inte är en teori utan ett faktum har du inte läst särskilt mycket som stått i tråden. Den som hävdar att det är ett normalt brodprov har extremt mycket att bevisa eftersom det i princip är fullständigt absurt och osannolikt (det är betydligt mer sannolikt att de anhöriga pumpade den döda kroppen full med thiopental inför provtagningen än att det är ett riktigt blodprov - bägge bilder av förloppet måste dock anses som otroligt osannolika).

Ta en titt på följande tabell. Den visar thiopentalkoncentrationen i blod hos sex avrättade män. Alla har fått 5g thiopental - blodkoncentrationen är sedan uppmätt inom 1h efter döden och vid obduktionen ca 12h senare.

http://img84.imageshack.us/img84/2249/tablep.jpg

Försök få in siffran 2000 mcg/ml i den tabellen och hävda att det är rimligt (Pro tip: Det går inte).

Så vad representerar de 2000 mcg/ml? Givet att RMV inte gjort sitt arbete kommer vi aldrig att få veta. Det är det enkla svaret. Om vi skall försöka förklara värdet är åtminstone två faktorer troliga:

1) Fettkontamination. Thiopental har rapporterats i flera hundra gånger så hög koncentration i fett som i blod. In vitro uppmätts ca 50-60x högre koncentration i en fettfas jmf med vattenfas. Thiopental är dock till ca80% bundet till proteiner i blod och det är den fria fraktionen som har faktorn 50-60x. Således är det In Vivo ca 250-300x koncentration i fett jmf med blod vid jämvikt. Dessa experiment är gjorda under pH 7.4 (som i kroppen).

Nu är Thiopental en svag syra som således är svagt joniserad (laddad) vid pH7.4. Det betyder att den är mindre fettlöslig än vid teoretiskt maximum. När nås teoretiskt maximum? I en sur miljö som exempelvis en några veckor gammal kropp. Således är siffran högre än de 250-300x ovan.

2) Utfällning av thiopental. Thiopental faller ut vid lågt pH som precipitat. En utfällning har ju per definition oändligt hög koncentration (ett salt binder även en viss mängd vatten). Om det förekom fällningar som sedan kom med i provet är koncentrationen falskt hög och i en mycket betydande utsträckning.

Det finns nog flera felkällor men jag har mest lagt tid på de två ovan. Bägge två hade kunnat analyserats och förståtts med vävnadsprover och dubbelprover men det finns ju som bekant inte.

Vidare introducerar bägge faktorerna ovan det problem som Hamilkar pekar på - de sliter sönder tidsaxeln då Thiopentalet kan ha getts i princip när som helst de sista dagarna och efter döden. Det finns ingen koppling till tidpunkt alls.

Du kan tro att att vi sitter och kokar soppa på en spik. När du får de tankarna skall du ta en titt på post-mortemförloppet för de avrättade ovan och logiskt komma till slutsatsen att de 2000mcg/ml som RMV uppmätt är möjliga som blodprov.

Det var roligt att du svarade. Jag kände att jag var tvungen att ta i lite grann för att få en respons.
Något kan vi väl ändå enas om? Man kan inte visa att en alternativteori är sann genom att visa att huvudteorin är falsk. Ej heller går det att göra tvärt om. Sanningen kan finnas någon annanstans.

Jag förstår att det är komplicerat om tiopental till viss del är bundet till proteiner i blodet och samtidigt kan förekomma i en annan fas, men kan du ändå inte ge ett något tydligare svar på min direkta fråga. Så vilken halt tiopental kontra andel i provet kan "annat" ha haft i en rimlig alternativteori?

Så länge som bevisbördan ligger på åklagaren räcker ju resonemanget ovan för att inte leda till fällande dom.

I sak håller jag dock med om att det är djupt otillfredställande att vi inte kommer närmre sanningen kring vad som egentligen hänt.


Om du använder de siffror som jag angett ovan är hela skalan från inget brott alls, till barmhärtighetsmord, till farmakologiskt styckmord inom det rimligas ram. Farmakologiskt styckmord är det som kan plockas bort på bas av vad jag förmodar är Apoteket Farmacis leveranssiffror till avdelningen, vittnesmål samt motivbild.

Då återstår inget brott och barmhärtighetsmord som lika rimliga tolkningar av samma datamängd. Givet det utrymmet på en IVA-avdelning kan inte jag se någon dom 'bortom rimliga tvivel'.

Min slutsats av hela den här historien är att RMVs verksamhet bör ses över och rutiner skrivas om. De minsta förändringar som skall ske är att alla misstänkta förgiftningar med substanser som har en distributionsvolym över X (någon annan får sätta den exakta gränsen) skall leda till vävnadsprover samt dubbelprover i 100% av fallen för ytterligare analys vid behov. Vidare att substanser som RMV inte är vana vid (listan över de som de är vana vid kan ju skrivas och allt utanför faller sålunda under den paragrafen) skall resultera i att externa experter skall tas in på ett föreskrivet sätt för att hjälpa till i analys samt slutsatsarbetet.