Barmhärtighetsmord? Läkare friad av Solna Tingsrätt 21/10 -11

Vill rätta mig själv här. Bustopher har inte hävdat "mer och mer ihärdigt" någonting utan det var mer och mer min förvåning som ökade inför en uppgift som var statisk.

Först litet kinetik så här på söndagförmiddagen men sedan en betydelsefull ny pusselbit.

En viktig skillnad mellan tiopental och morfin i det här fallet är att medan tiopental antas ha getts i en stor engångsdos kort innan flickan dog har morfin getts kontinuerligt under åtminstone 5 timmar. Det här gör skillnad när man tittar på halterna i blodprovet respektive urinen.

Om man ger en patient en engångsdos av ett läkemedel och sedan analyserar halten av det och dess nedbrytningsprodukter i blodet och urinen kommer det, i princip, att se ut så här: I blodet kommer halten av läkemedlet att successivt minska i takt med att det omfördelas, bryts ner och utsöndras. I urinen kommer halten av läkemedlet och dess nedbrytningsprodukter först att öka men sedan att successivt avta i takt med att ämnena försvinner ur kroppen. Dvs halterna i såväl blodet som i urinen kommer att ändras kontinuerligt över tiden.

Om man istället ger ett läkemedel kontinuerligt i konstant mängd, t.ex. via sprutpump, så kommer halten av det och dess nedbrytningsprodukter i blodet till att börja med att öka för att så småningom nå ett stationärt (konstant) värde. Man har då uppnått det som kallas steady-state. (Den processen kan snabbas upp genom att man ger en sk laddningsdos samtidigt som den kontinuerliga tillförseln startas. Om så skett i det här fallet är oklart. JA väcker frågan vid c:a 18’ 30”). På motsvarande sätt kommer halten av läkemedlet i urinen att bete sig. Från det steady-state uppnåtts kommer alltså halterna i såväl blodet som urinen att vara konstanta. Inte förrän tillförseln avbryts eller minskas kommer de att sjunka. Mätningar som görs vid steady-state kan därför berätta mycket mer än mätningar som görs efter en engångsdos.

I det aktuella fallet har flickan, enligt narkosläkarens uppgift, tillförts morfin kontinuerligt från klockan 16:45 och fram till strax efter att hon avlidit 22:02. Jag har därför dristat mig att anta att man efter 5 timmar uppnått steady-state. (Detta kan diskuteras). När man då tittar på halten fritt morfin i urinen så spelar det ingen roll hur stort provet var eller om det utgjorde hela den mängd som fanns i urinblåsan eller bara en del. Halten är densamma i hela mängden och den är konstant över tiden när steady-state väl uppnåtts. (Observera att RMV/RK bara analyserar fritt morfin inte metaboliterna).


Ornulf har i en privat kommunikation till mig idag meddelat följande:

”Efter samtal med några barnläkare, om urinproduktionen i slutskedet av livet hos ett svårt sjukt barn, har jag fått samstämmiga uppgifter om att man inte kan räkna med normal urinproduktion de sista timmarna innan hjärtat slutar att slå. Det som händer i kroppen är att bland annat att blodtrycket sjunker långsamt vilket gör att perfusionstrycket i njurarna minskar och urinproduktionen upphör.

Enligt mina källor kissar små barn de sista timmarna innan döden ingenting. Så de 3 ml som refereras till kan inte användas för några beräkningar då man aldrig kommer att kunna säga när de producerades i förhållande till dödsögonblicket. Detta verkar inte heller rättsläkare eller rättskemister vara medvetna om. Ett råd från mina trovärdiga källor är: "kroppen är inte som ett provrör och därför ska man var ytterst försiktig med vad kan kan/ska räkna på."

Tack Ornulf för de viktiga uppgifterna!


Jag ska naturligtvis ge mig inför den barnläkarexpertis som Ornulf konsulterat. Man måste emellertid fråga sig varför ingen inom läkarvärlden långt tidigare uppmärksammat det så viktiga förhållandet att: ”… i slutskedet av livet hos ett svårt sjukt barn” kan man inte ”… räkna med normal urinproduktion de sista timmarna innan hjärtat slutar att slå”. Halten tiopental i urinen har ju ”spökat” sedan dag 1.

Om nu den tillvaratagna urinen inte skulle vara producerad ens under flickans sista timmar utan ännu tidigare får det konsekvenser inte bara för mitt resonemang kring morfinhalten utan – ännu viktigare – när det gäller tiopentalet. Den påvisade halten på 3 mikrogram tiopental i urinen (om nu den analysen överhuvudtaget ska accepteras - se Becks rapport) kan då inte längre tas som stöd för uppfattningen att flickan fått en stor dos tiopental kort innan hon avled. Den analysen utgjorde ett viktigt, kanske avgörande, underlag för rättsläkarens bedömning av att dödsorsaken var ”läkemedelsfögiftning genom överdosering av tiopental i kombination med morfin” och därmed för hur hela det här ärendet drogs igång och också har utvecklats.

Jag börjar mer och mer undra om inte den mycket erfarne amerikanske rättsmedicinare som jag haft förmånen att få kommunicera det här fallet med ett antal gånger hade helt rätt när han direkt karaktäriserade alla försök att dra några vettiga slutsatser av analyser av ”blod” taget 24 dygn post mortem och en ”skvätt” urin som inget annat än ”junk science”. (Jag börjar bli benägen att även se mina egna räkneövningar på samma sätt). Det är antagligen hög tid att acceptera att vi aldrig, med det underlag som står till buds (nu är det faktiskt bara tiopental- och morfinhalterna i blodprovet som återstår), kommer att kunna få ett tillfredsställande svar på hur de här höga halterna har uppstått. Och det är bara att djupt beklaga att inte rättsläkaren och experterna på RMV/RK gjorde den bedömningen från allra första början. Det hade sparat mycket lidande!

Det är dags att acceptera våra tillkortakommanden och lägga ner narkosläkarspåret!

Tyvärr innebär ju en sådan sak också att läkaren för alltid kommer att vara dömd
i mångas ögon, friad endast i brist på bevis.

Kan ju kännas en smula.... trist

En fråga: Menar du alltså att de höga halterna av tiopental och morfin kan ha uppkommit vid en tidigare tidpunkt eller att det kan ha skett kemiska omvandlingar efter döden som ökat dessa halter?

Det förstnämnda alternativet tycker jag verkar osannolikt. För då borde väl barnet ha dött tidigare?!

Det sistnämnda alternativet är intressant. Tycker dock att det borde finnas vetenskapligt underlag som kan säga om det är möjligt att koncentrationerna genom någon slags kemisk process eller genom någon slags koncentrations- eller ansamlingsprocess kan mångfaldigas på det här sättet.

Frågan är också hur bevisbördan ser ut när det gäller det sistnämnda. Är det så att om åklagarsidans expertutlåtanden ger budskapet "nej, det är inte rimligt att koncentrationerna kan mångfaldigas på det här sättet" är då försvarets experter tvungna att visa att det är visst möjligt att koncentrationerna kan mångfaldigas? Eller måste åklagarsidans experter visa att det inte är möjligt att koncentrationerna kan mångfaldigas till de aktuella nivåerna?

En annan ytterst delikat fråga är hur man eventuellt skall hantera tidigare uppgifter i debatten att det numera nästan är praxis att avsluta livet för svårt sjuka på det sätt som skett i det här fallet. Skall man ta det som intäkt för att det är sannolikt att läkaren handlat enligt inofficiell praxis och därför fälla eller skall man fria eftersom handlandet av hävd numera kan anses som legitimt och att befintlig lagstiftning därför kan anses obsolet?

Om rätten skulle komma fram till det sistnämnda blir konsekvenserna ytterst intressanta. Undrar hur (kd):arna i regeringen kommer att hantera frågan om den hamnar på den politiska dagordningen?

Min gissning är att vi på sikt, av kostnadsskäl, mer och mer kommer att gå mot eutanasi- och ättestupa-inriktad sjukvård. Jag gissar dock att man kommer att undanta svårt handikappade eftersom man då skulle kunna dra vissa historiska paralleller. Det blir rätt knepigt om man man i skolorna dammar av någon gammal film från 60- eller 70-talet om eutanasimord på 30-40-talet i Nazityskland om man har nästan samma lagstiftning i vårt eget samhälle.

Själv tycker jag att det är dags att ställa frågan om det inte är dags att pytsa in litet mer pengar vården. Skall vi ha minst antal sängplatser per invånare i hela Västeuropa? Är det vettigt? Varför i så fall?

Undrar också om vi inte borde införa ett speciellt skatteavdrag för läkare så att man får ner marginalskatten till under 50 %, och gärna en bit till, för alla läkarkategorier. Jag tror att många läkare drar sig för att uttala sig om brister i vården eftersom man är rädd att själv få betala notan. Om man får bred politisk enighet för lägre skatt på löneinkomster för läkare, ungefär som för utländska experter, så bör i alla fall en del bli mer intresserade att börja prata, tror jag. Kanske skulle man också med attraktiva inkomstskatter kunna locka hem en del läkare från utlandet? Det är svårt att snabbt få fram nya specialistläkare. Det tar tid att utbilda sådana. Då är det bra om man kan plocka hem några sådana och/eller få ett bra urval på de utländska läkare man plockar hit.

Läkaren är inte anklagad för palliativ vård och dess konsekvenser. Hon är
anklagad för mord/dråp och inget annat.

Din ytterst delikata fråga är inte applicerbar på detta fall. Det var ett tag i början
av debatten som detta missförstånd fanns. Att sedan just denna vinkling blottade
hur åklagarmyndigheten ser på palliativ vård är en liten bonus i sammanhanget.
Eller åtminstone hur Claesson och hans nära kollegor ser på det.

Mjadu, om prover tagna 24 dygn post mortem på ett lik som legat i kylrum blir "junk science" enligt en prejudicerande dom så blir det nog allt knepigt att i framtiden använda sig av prover tagna på lik som legat några dagar inomhus i rumstemperatur eller ute i det fria.

Då tror jag mer på att fria med motiveringen att det är nästan praxis att avliva svårt sjuka patienter med liknande metoder. En sådan prejudicerande dom torde dock onekligen riskera att öppna pandoras ask när det gäller rätten att avsluta patienters liv, och detta utan godkännande vare sig från anhöriga eller patient.

Jag tror i och för sig inte att den här läkaren agerat så värst mycket annorlunda än andra läkare (tycker mig nästan av en del postningar kunna skönja en viss oro för vad som skall hända om den här läkaren frias). Frågan är dock vad som händer om vi får en friande, prejudicerande dom i det här fallet? Notera att det rent medicinskt är svårt att bevisa sannolik överlevnad för en patient. Så om man i en domstol inte kan bevisa sannolik överlevnad för en patient som avlivats och man har ett prejudikat på att det är OK att avliva patienter med relativt kort förväntad överlevnad så blir ganska långtgående eutanasiåtgärder fullt lagliga enligt rättspraxis. Då talar vi om fullt legala avlivningar av patienter som har flera månader kvar att leva. Hur är det, skall vi ha en rättspraxis som möjliggör legala avlivningar av patienter som har kanske 6 månader kvar att leva, och detta utan godkännande från vare sig patient eller anhöriga? OK, det blir onekligen lättare för avdelningar och sjukhus att hålla budget på det här viset. Men om vi tittar litet på andra aspekter, vad skall vi då tycka om saken?

Tja, om det här inte är att betrakta som en direkt motsvarighet till palliativ vård kan jag väl dock tänka mig att analoga rättsliga resonemang kan anses relevanta. I vilken grad analoga rättsliga resonemang är gångbara i det här fallet har jag för litet juridiska kunskaper för att uttala mig om.

Även i palliativ vård är det dock formellt så att man inte får avliva patienter hur som helst, om jag förstått saken rätt, även om praxis ser annorlunda ut.

Absolut, och inte bara ”en smula” … trist. Men frågan är om det över huvud taget finns upprättelse att få i ordets rätta bemärkelse för den som en gång blivit misstänkt och åtalad. Läggs åtal ner kommer det att uppfattas som att det skett ”i brist på bevis” men i mångas ögon kvarstår ändå misstanken (och missaktningen). Går det istället till rättegång och en frikännande dom blir det också ”i brist på bevis” även om det då uttrycks som att åklagaren inte kunnat styrka åtalet bortom allt rimligt tvivel. Till och med i fall där en fällande dom senare upphävts efter resning finns det jurister som förfäktar en syn som innebär att vederbörande inte anses till fullo upprättad (se tex inlägg #8869).

Enda sättet att vinna full upprättelse är naturligtvis genom att ansvaret förläggs någon annan stans. Att man skulle hitta en annan gärningsman i det här fallet ser inte speciellt sannolikt ut. Återstår då bara frågan om det ansvar den eller de som dragit igång hela historien kan anses ha.

I rapporten ”Felaktigt dömda” skriver utredarna i avsnitt 17.2 så här:
”Det är en sak att olyckliga omständigheter då och då förenas på ett sådant sätt att det ”råkar” bli fel. Det är slumpens skördar. Det är en helt annan sak när kontrollmekanismer inte fungerar beroende på att delar av rättsväsendet eller enskilda aktörer inte hållit måttet.”

Nu är du bara patetisk, ta debatten i sak istället för att försöka görs dig till uttolkare av vad jag skrivit - för det misslyckas du nämligen kapitalt med.

Aaah, där har vi lösningen! Man slipper ett prejudikat som mer eller mindre tvingar landstingen att se till att patienterna får leva litet längre och man slipper alternativet att (troligen) totaländra praxis när det gäller teknisk bevisning.

Knappast generellt applicerbart. Du vill nog inte förstå, men i detta fall baseras alla misstankar på läkemedel som man ofta hittar i patienter som IVA-vårdas. Allt handlar om nivåer av läkemedel. Skulle du hitta tiopental i ett lik i skogen tror jag inte att något skulle ifrågasätta att ett brott är begånget.
Jag ber dig sluta ljuga. Alternativt sluta skriva saker som du kanske tror förekommer men inte gör så i verkliga livet.
Jag tror inte heller att hon agerat annorlunda än andra läkare. Vi verkar dock vara skiljaktiga i vår mening av vad "andra läkare" gör. Jag vet t.ex. vad jag själv och samtliga kolleger jag någonsinsin arbetat med inte gör: Vi bedriver inte eutanasi eller aktivt påskyndande av våra patienters död. Du har flera gånger skrivit att läkare dödar sina patienter.
Denna förvrängda spådom baseras alltså på ditt grundantagande ovan (att läkare brukar döda patienter), vilket inte har förankring i verkligheten.

Jag föreslår att du startar en egen tråd där du mer obehindrat kan brodera ut dina vansinniga påståenden. Här stör du bara.

Nu är det här Flashback, och här får man (uppenbarligen) ta ut svängarna. Eftersom det är sekretess på en del vittnesmål är det inte alldeles utan grund att gissa på Pcuris scenario. Låt oss för en kort stund ponera ett outtalat samtycke mellan läkare och annan vårdpersonal att "det är så här man gör i sådana här lägen - givetvis håller vi oss det för oss själva".

Ett sådant scenario skulle kunna förklara Hurtigs och läkarens oro för rättegången, varför vissa vittnesmål med personalen är sekretessbelagda, varför ingen träder fram och förklarar att tiopental använts i tidigare vård, varför åklagaren verkar säker på sin sak och varför det blir så oerhört viktigt att vara 100 % säker på att den rättsmedicinska utredningen inte kan ifrågasättas (dödsorsaken måste vara glasklar).

Tror jag att det kan vara så? Egentligen inte, men när stora delar av tråden handlar om hur rättsväsendet har en politisk agenda eller hur man skall kunna bestraffa rättsväsendet för att de försöker beivra brott, så kan man rimligtvis tänka även den här typen av tankar till vägs ände.