Lek: Diagnostiktävling 2018 och framåt

Skadeglad klappar jag min nedslagne kollega på ryggen.

Passar även på att ringa labb och fråga vad fan det är som dröjer med mina akutstämplade prover? Har dom fastnat i rörposten?

Aktuellt: pat är orolig och vet inte var hon är. Vill åka hem. Lämnar ingen vettig autoanamnes. Maken berättar att han upptäckt henne hemma i detta tillstånd. Han har i.o.f.s. tyckt att hon blivit lite mer olik sig de senaste månaderna. Mer irriterad och har börjat snacka om att skilja sig. Även sur och vresig mot barnbarnen som hon tidigare älskat. Hon har inte berättat om några infektionssymptom. Klagar på huvudvärk. Ej utomlands.
Tidigare sjukdom (från make): diabetes typ 2, metforminbeh, hjärtsvikt, gonartros
LM:
Candesartan 8 mg 1x2
Bisoprolol 5 mg 1x2
Eplerenon 25 mg 1x1
Furix 40 mg 1x1
Metformin 500 mg 1x2
Citalopram 40 mg 1x1
Behepan 1 mg 1x1
Alvedon 500 mg 2x3

Att göra ett kliniskt status låter klokt.

AT: konfusorisk och agiterad. GCS 14/RLS 2. Febril. Ej nackstel.
Cor: högfrekvent RR med svagt systoliskt blåsljud.
Pulm: tachypnoisk, vesikulära andningsljud
Buk: rikliga tarmljud. Sammanfallen. Ej palpöm, inga kapabla resistenser.
Neuro: samarbetar dåligt. Isokora mydriatiska pupiller. Rör samtliga fyra extremiteter. God ansiktsmotorik. Ingen nystagmus. Livliga reflexer. Neg Babinski.
Öron: bleka trh bilat
MoS: ua
Hud: ua

CRP 11, Na 131, K 3.7, Hb 149, LPK 11.3, diff ua, leverstatus ua, PK ua, laktat 3,2, lätt metabol acidos, Genomodlas.
LP: klar fin liquor. Skickas på analys.

Vi hänger en Ringer och ger och paracetamol iv. För övrigt hör klinikchefen av sig och undrar vilken galning som skickar konstiga mail, adekvata medicinska procedurer skall inte hämmas av sparkrav.

Övrig handläggning?

I väntan på svar likvoranalys skriver jag remiss för en akut DT-hjärna. Sätter in antiviral behandling I.V.

I min jakt på att hinna före mina läkarkollegor med att sätta diagnos informerar jag maken om att hans fru tyvärr drabbats av herpes simplexencefalit. Jag passar även på att be maken om ursäkt för att jag tidigare felaktigt påstått att hans hustru har en tumör i pankreas.

Förbereder du samtidigt en ny ursäkt för att du inte tänkte på blåsljudet? Gentamicin och aciklovir är kanske inte helt adekvat täckning.

Bara som en parantes så verkar inte hjärtsvikten eller diabetesen helt optimerade.

Bilden tycks annars lite antikolinerg.

Fick vi inget kreatininvärde från labb förresten?

Ringer upp labb och ber om en akut analys av kreatinin och GFR från tidigare tagna provrör.

Sätter ut metformin och ordinerar insulin och bikarbonat efter att ha rådgjort med medicinbakjour.

Men eftersom jag är patienttransportör förklädd i vit rock känns det som jag är på djupa vatten.

Passar på att söka upp maken igen med vädjan om att inte kontakta socialstyrelsen med information om mina haverier. Sticker till honom en femhundring. Informerar om att hans hustrus kropp sannolikt inte kunnat göra sig av med metforminet när hon insjuknat och att hon nu blivit läkemedelsförgiftad.

Låter antiviral behandling kvarstå och insisterar på att patienten ska genomgå en DT-hjärna.

CT hjärna: ua.
Krea 98, eGFR enl CKD-EPI 55

Eftersom bilden fortsatt är lite diffus sätts pat in på aciklovir och bredspektrumantibiotika. Lite väl lågt CRP kanske någon skulle invända, men förenligt med både viral encefalit och annan bakteriell infektion. Blåsljudet har vi i åtanke, kan dock också vara frekvensberoende.

pH 7.31, så inte så sur (än). Vi avvaktar.

Patienten försämras dock på akuten redan innan hon hinner komma till avdelning. Nu är hon ganska starkt präglad av nästan myokloniska ryckningar. Tempen ökar. Pat blir alltmer agiterad och säger att hon vill hem.

Självbestämmanderätten står högt i kurs. Överväger att skicka hem patienten. Men avstår och väljer att se hennes hemlängtan som ett konfusoriskt symtom på allvarlig sjukdom.

Fortsätter kupera feber med paracetamol intravenöst. Frekvensreglerar med seloken. Sprutar stesolid och hänger en infusion levetiracetam för att häva kramper. EKG. Uppkopplad patient mot arytmiövervak.

Skriver remiss för MR-hjärna.

Hur ligger vitala? Tar en ny blodgas.

Ber söt SSK ringa labb och höra hur det går med likvoranalys.

I Sverige får ingen behandling ges mot patientens önskan, såvida patienten inte uppfyller kriterierna för lagen om psykiatrisk tvångsvård (vilket hon gör). Du skriver ett vårdintyg på henne vilket gör att hon inte kommer därifrån och livsnödvändig behandling kan ges utan medgivande. Ryckningarna uppfattar du inte som en egentlig epileptisk kramp, snarare som okontrollerade muskelryckningar, så antiepileptika avvaktas. Däremot kan hon gärna få stesolid. EKG visar sinustachy 127.

Vitalparametrar väs oförändrade; tachykard och högfebril. Blodgas visar oförändrat lätt metabol acidos. Den ber en i ditt tycke söt ssk ringa lab. Han berättar att liquoranalys är helt ua.

Pat får helt plötsligt en stor diarré. Säger: jag vill hem! Låt mig dö! Du gör nytt status på henne som är väsentligen oförändrat, men visst är det nog hyperreflexi snarare än bara "livliga" reflexer? Mydriasis. Myoklona rörelser. Tremorös. Agiterad/ångestfylld.

Remiss för MR hjärna beställd, men det kommer ta flera timmar att få den. Någon diffdiagnos?

Kan det vara intoxikation av Citalopram? Serotonergt syndrom. Hur lång tid skulle kunna ha gått sedan ev intox? Har maken märkt av tomma pillerkartor i hemmet, fråga pat om intox.

AB kan vi behålla tills bilden klarnat, aciklovir känns tveksamt med normal LP och risk för njurtoxicitet.

Lutar väl åt serotonergt syndrom. Nu är jag ju inte medicinskt utbildad men tycker ändå jag ”snappat upp” mycket i mitt jobb som patienttransportör. Detta med serotonergt syndrom hade dock gått mig förbi.

Tvekar något på serotonergt syndrom då sjukdomsförloppet tycks ha utvecklats över flera månader, vilket inte verkar vara typiskt när jag läser på diverse internetsidor.

Men sätter ut citalopram. Sätter in serotoninantagonist. Kyler ned patient (vet ej hur detta konkretiseras). Planerar för inläggning och övervak av patient.

Imorgon tas nya prover. CRP, elstatus (inkl. Kreatinin) blodstatus, tyroideastatus, f-glukos.

Låter antiviralt läkemedel kvarstå tills MR-hjärna svar.

Vill även ha patient uppkopplad mot arytmiövervak.

Depression som utvecklats över månader, pat har tillgängligt Citalopram. Suicidförsök då maken ej är hemma och inkommer därför i bilden av serotonergt syndrom.