Diagnostiktävling 2011

Äsch va lite generös. Heller startade caset för att några som inte är medicinare ville prova att vara med. Det går ju bra att stå över då, eller dunka in diagnosen och dra ett helt annat själv, så kan du bestämma reglerna för det.

[/quote]Vilken sorts colit är överrepresenterad hos homosexuella män och på vilket sätt stämmer Stoffes symptom in på dessa?[/quote]

Anala samlag (gäller givetvis såväl män som kvinnor) leder ibland till s k traumatisk proktit, kort och gott inflammatoriskt inslag nedre delen av ändtarmen.

Om man plockar ut de bitar i informationen som getts så har vi alltså att göra med en 25-årig man med långvarig intermittent (uppfattar jag det som) ryggsmärta samt blödning från ändtarm.
Jag utgår från att han inte är särskilt allmänpåverkad.
Om vederbörande söker på vårdcentral först (vilket han bör göra) så skall det ingå en relevant anamnes, i det här fallet:
- Mediciner?
- Utomlandsvistelse?
- Ljusröd eller mörk blödning.
- Viktnedgång.
- Tarmsjukdomar i släkten (prostatadylikt tycker jag att man i detta fall kan skippa helt pga åldern).
- Ändrade avföringsvanor.
- Ev buksmärtor och dess kvalité.
Relevant undersökning initialt:
- Bukpalpation samt även auskultation av tarmljud.
- Palpation per rectum (här fås ju också relevant information avseende prostata).
- Ev också procto- alternativt rectoscopi.
Relevanta inledande prover vårdcentral:
- CRP
- Hb
- Urinsticka.
Dessa åtgärder bör utan problem kunna ske vid första besöket och får ligga till grund för ev initierande behandling. Vidare utredning om sådan behövs kan vara Faeces-Hb om man misstänker blödning högre upp i magtarm-kanalen samt Faeceodling om infektion misstänks.

Inneliggande utredning skall bara ske om pat är så påverkad att det är vikt att utredning påskyndas. Om inte kan utredningen drivas vidare ett tag till polikliniskt så länge kompetens, ekonomi och verksamhetschef tillåter det.

Ok, sorry. Det var verkligen ingen kritik mot er som startat olika case. Ni gör verkligen ett kanonjobb med intressanta fall. Problemet tycker jag är att folk, helt uppenbart, googlar på symptomen och kastar ur sig diagnosen (och utredningen) som får mest träffar, utan att fundera på saken. Det är ju inte på det sättet man jobbar vare sig i det kliniska arbetet eller när man går utbildningen. Blir lite trist och gör att åtminstone jag inte tycker det är värt att delta. (Ok, ok, jag vet. Ingen förlust precis... )

Bra frågor generellt, en del bra diagnosförslag och några inte så bra. Tänk gärna brett men inte ologiskt. MR, koloskopi och UL är inte orimliga utredningsförslag. Men som sagts, vi är fortfarande på vårdcentral och tanken är inte att skopa Stoffe utan att tänka kring hans problematik. Jag ser dock att min tanke inte riktigt fungerade, så vi avrundar snabbt fallet.

När det gäller feber har det både negerats i anamnes och status. Läs om, läs rätt.

Följande text är mer riktat till icke-medicinare lite för att försöka visa att det är tänket snarare än apparaterna som är viktigt nu. Vad är det för sjukdom vi har att göra med, hur kan vi klassificera den?

Trötthet och viktförlust över 6 månader, lumbalsmärta, nedsatt rörlighet i ryggen, trolig vä-sidig sacroilit. Magsmärtor, blod i avföringen, anemi, trombocytopeni hög sänka och CRP.

Den är nog att anse som kronisk (4 år), systemisk (skelett/leder, GI, benmärg), inflammatorisk (hög sänka och viktförlust), progredierande och negativt inverkande på livskvalitet.

Diffdiagnostiken bör vara bred och genomtänkt. Diff-tänket kring systemisk inflammatorisk sjukdom måste innehålla infektion, sedan cancer och systemisk inflammatorisk/autoimmun sjukdom.

Vilka symtom är speciellt alarmerande eller specifika. Vilka får dig att tänka till? Här kan man tänka sig lumbalsmärta, persisterande magsmärta och blodig avföring.

Vilka diagnoser bör man alltså överväga med given info?

Bakteriell infektion, akut/subakut. Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter och Clostridium kan alla ge magsymtom och reaktiv artrit. Men det är osannolikt med tanke på durationen.

Viral infektion, akut/kronisk. Hep B/C, parvo och HIV är osannolika med tanke på durationen. Dessutom saknar vi andra virussymtom och transaminaser var normala.

Kroniska infektioner som TB och svamp bör åtminstone finnas i tänket. Men duration och brist på kliniska karakteristiska talar emot.

Whipples sjukdom! Kronisk, systemisk, inflammatorisk och progredierande sjukdom som kan symtombild med GI-besvär, led- och rygginflammation. Men avsaknad av feber, uveit, malabsorption, diarre och adenopati talar emot.

Cancer. Inte i prostata, men malignitet bör övervägas. Men mag- och ryggsymtom över så lång tid talar emot cancer. Vissa metastaserande cancrar, lymfom och leukemi kan ha ryggengagemang och ger sannolikt GI-blödning/smärta. Men så diskreta symtom i 4 år... inte sannolikt.

Spondylit sekundärt till Crohns eller ulcerös kolit är starka kandidater. Lustigt bara att ryggsymtomen debuterade före tarmbesvären. Men dessa sjukdomar kan maskeras och kanske NSAID-kuren triggade ett skov?

Reumatoid artrit. Nja, aldrig (vad jag vet) associerat med smärta i nedre rygg eller GI-symtom. Dessutom saknas symmetrisk polyarterit.

SLE. Nja, inget i anamnes/status talar för SLE, sklerodermit eller dermatomyosit.

Sarcoidos. Nej, inte typisk anamnes, förutom trötthet kanske.

Den som vill kan tänka lite, annars finns spoiler med lite mer info ( mkt kort om diagnos, utredning och behandling).


Naja, ett försök i alla fall. Jag ger inte poäng till Litenklen, som tidigt gav rätt diagnos, för tanken här var inte att spika diagnos utan visa ett tankearbete.

Jag tycker att tanken är god att inte bara kasta ur sig en diagnos, vid fortsatta fall. Jag är själv skyldig till det, i förrförra fallet, men då hade jag ju suttit en kvart och tänkt baserat på det vi fått veta, inte googlat. Nästa gång ska jag posta steg-för-steg-tänket kanske .

Lite griniga var ni angående prostata. Som sagt skulle vi ju ändå göra PR, och att då hoppa över att känna på P skulle inte vara snyggt, oavsett hur osannolikt det är med fynd i denna ålder .

Sjukt rolig tråd! Började plugga till sjuksköterska i april och hänger inte med alls Pluggar dessutom utomlands och blir förvirrad av alla förkortningar.. Oh je

Vill bara säga tack till Heller78! Verkligen ett fint upplagt fall för oss som inte är utbildade.
Jag har endast tänkt mej genom men tycker det är trevligt, lärorikt och underhållande!
Eliza

Man kan ju, även om man tycker sig ha en diagnos kvickt, faktiskt posta de kriterier som fick en att tänka ditåt, och vilken/vilka undersökningar man hade velat se som bekräftar diagnosen. Då blir det säkert mer intressant. Men det blir också mycket mer prestigefyllt eftersom alla då ska bjussa på sina tankevurpor

Då försöker jag med ett litet fall:

Du har fått en remiss från urologen. Urologen har önskat preoperativ medicinering på denna 87-åriga kvinna

Hjärt-kärlsjuk kvinna, tidigare Waran-behandlat förmaksflimmer, beh dock utsatt nu pga relativ indikation? .Op cancer uterus 2006 recidivfri. Vårdad vid två tillfällen nu under våren bl a p g a uremi, digitalisintox. . Utredning har visat nytillkommen uretärsten hö sida. Avlastad med nefrostomi. Planeras nu endoskopisk åtgärd för att avlägsna stenen med förhoppningen att kunna dra pats nefrostomi. Tacksam bedömning och ställningstagande till med optimering inför detta!


Utanför ditt mottagningsrum finner du en smal kvinna sittandes i rullstol. Medföljer gör en ung kvinna. Vad vill du börja med att ta reda på och undersöka?

Hur ser hon ut? Är det en pigg kvinna framför oss? Varför sitter hon i rullstol? Vad har hon för läkemedel?

Du presenterar dig och frågar henne varför hon sitter i rullstol. Hon berättar att det är för långt för henne att gå, och att hon inte orkar. Du frågar om hon tar några mediciner, vilket hon förnekar. Kvinnan som medföljer visar sig vara personal från det korttidsboende som "Ulla" vistas på. Hon tar fram en hemvårdspärm, och i den kan du snabbt slå fram följande medicinlista:

T Ramipril 5 mg 1x1
T Felodipin Depot 5 mg 1x1
T Kaleorid 750 mg 1x1
T Digoxin 0,13 mg 1x1
T Lasix Retard 60 mg 1x1
T Imovane 7,5 mg 1 tn

Du tittar lite på Ulla. Hon är ganska tunn och har inte så välutvecklad muskulatur. Hon ler när du tittar på henne, och för övrigt har hon åldersadekvat utseende.