Det är med största sannolikhet Perfusionisten som har missat och blandat fel i kardioplegilösningen. Väldigt olyckligt för alla inblandade. Det som förvånar mig är att det är två patienter som har drabbats. Gissar att man har förberett Cardioplegi samtidigt till dagens maskinfall och blandat fel i alla påsarna och att det upptäcks först under operation eller när man går av maskinen. Om hjärtat är allvarligt skadat och sviktar mycket ligger pat i ECMO eller så har dom rent av fått en LVAD i väntan på ev transplantation.
Det måste ju finnas rutiner på hur man kontrollerar rätt läkemedel trots utbyten?
Nu talar jag generellt, men jag möter ibland ssk som uttrycker att det är svårt med utbyten för det står annat på förpackningen, men varje läkemedel har väl egna varunummer/id-nummer även på sjukhus så att man kan kontrollera att det blir rätt? Eller hur ser rutinen för läkemedelsadministrering ut?
Karolinskas thoraxkirurgi ligger på 2:a-3:e plats i världen vad gäller kvalitet. Olika undersökningar visar lite olika. Googla får ni se.
Så ta det lite lugnt med teorierna. Men självklart kan nån dum jävel slinka in även där bland personalen. Men jag tippar på att det handlar om en mycket olycklig kombination av saker som hänt. Det måste finnas dubbelkontroll och trippelkontroll i en sån verksamhet. Vi snackar inte ett lokalsjukhus i Mogadishu här...
Uppskärpning av rutiner gör framtidens operationer ännu säkrare.
Det står i artikeln att de normalt inte har det felaktiga läkemedlet på den avdelningen. Så det kan vara en tidigare felbeställning från avdelningen, eller att leverantören plockat fel förpackning. Väl på hyllan har det sedan kommit in på operation.
Det står i artikeln att de normalt inte har det felaktiga läkemedlet på den avdelningen. Så det kan vara en tidigare felbeställning från avdelningen, eller att leverantören plockat fel förpackning. Väl på hyllan har det sedan kommit in på operation.
Så här står det i pressmeddelandet,
Tillverkare och leverantör av läkemedlen, liksom samtliga thoraxoperationsavdelningar i Sverige, har informerats om den identifierade sammanblandningsrisken. Rutinerna för mottagande och uppackning av samtliga läkemedelsleveranser till thoraxoperation skärps med omedelbar verkan.
Jag tolkar det som att fel läkemedel levererats från mottagningen på sjukhuset till operation, och sedan har man på operation missat att det står något annat än det korrekta på flaskan.
Någon skrev att läkaren ska kontrollera att det är rätt läkemedel som ges. Det är alltså minst tre personer som gjort fel.