Ethiopian Airlines på väg till Nairobi har störtat (2019-03-10)

Det är intressant!

Min gissning är att dessa data pekar i samma riktning som FlightRadar, utom att satellitdata finns ända fram till kraschen.

Med "pekar i samma riktning" menar jag tyder på "berg-och-dalbana" på ett liknande sätt som Lion Airs 737 MAX som gick ner i oktober 2018.

Varför ligger locket på? Varför får vi inte veta vad satellitdata gav, om det var det som fick Kanada, USA och Boeing att belägga 737 MAX med flygförbud? Så var det, som jag förstår det. Se min fetning i texten nedan!

Satellite company provided data to FAA and NTSB 2 days ago
From CNN's Ellie Kaufman
«The company that provided the satellite data that informed the FAA's decision to ground Boeing's Max 737 planes did so on Monday, according to Jessie Hillenbrand, director of Public Relations at Aireon.

Transport Canada received it Tuesday evening.

Hillenbrand said Aireon provided the data, which shows Ethiopian plane's flight position data, to authorities who requested it. The company does not analyze the information, she said, they just provide it.

Hillenbrand said they don't have any information about the crash itself. But the data sent shows the flight's path as captured by satellites as it travels. She said the "aircraft transmits its position twice a second, our satellites catch it. We have caught that data in real time and provided that to authorities."»

https://edition.cnn.com/world/live-news/boeing-737-max-8-ethiopia-airlines-crash/index.html

–

Nu vet jag inte om jag uppfattat dig rätt, men båda flygningarna har sannolikt skötts helt manuellt från början till slut.
All start sker med gammal hederlig manuell flygning och autopiloten kopplas vanligtvis inte in förrän efter några minuter in i flygningen. Eftersom problemen har uppstått tidigare än så, tror jag inte att autopiloten någonsin kopplades in i något av fallen.

I fallet med Lion har vi en god uppfattning om vad som skedde, då en preliminär haverirapport publicerats.
De fick tidigt problem med fartmätarna och därmed även ett antal felaktiga varningar om för låg fart.
Som ett följdfel av detta kopplades efter några minuter ett system in som är tänkt att hjälpa piloterna att sänka nosen om farten blir för låg. Det här systemet gör att flygplanet upplevs som mer nostungt (trimning). Det är detta som kallas MCAS och som det skrivs så mycket om.
Piloterna misslyckades här med att göra den checklista de skulle gjort när oönskade trimförändringar sker. En bidragande orsak var att detta system inte inkluderats i typutbildningen för flygplanet.
Det är illa att så var fallet, men nödchecklistan för oönskad trimning av flygplan SKA utföras oavsett om man känner till orsaken. Detta gjordes inte.

Efter den här olyckan har Boeing skickat kompletterande information till alla operatörer av flygplanstypen, så vid här laget finns det inga piloter som inte är väl införstådda med hur det här systemet fungerar.

När det gäller olyckan som tråden handlar om, vet vi avsevärt mindre.
De har också haft någon form av problem efter start och det cirkulerar vittnesmål om att de ska ha sänt nödmeddelande om att de haft problem med hastighetsmätarna.
Det är fullt möjligt att även de haft problem med att MCAS felaktigt kopplats in. Detta sker dock inte förrän efter att man fällt in vingklaffarna, vilket i praktiken sker 1-2 minuter efter start.
I det här fallet finns dock inte någon som helst risk att de inte skulle känt till systemets existens, än mindre att de inte skulle vetat hur det ska hanteras. Skulle så vara fallet, är det en ännu större gåta varför de inte åtgärdat det.


Haverirapporter handlar aldrig om att leta syndabockar. Istället försöker man förstå händelseförloppet, för att kunna komma med rekommendationer om hur man ska förbättra säkerheten.
Vid de flesta olyckor handlar det om komplexa förlopp som samverkat. Man talat om felkedjor, där var en av länkarna hade kunnat hindra olyckan.

Det kan se ut t.ex. så här:

• Dåliga rutiner hos tekniker som utför reparationer -> felaktigt utförd reparation
• Otillräckligt tränade piloter - kan inte hantera trasiga fartmätare eller oönskad trimning (tränas vanligtvis halvårsvis i flygsimulator av bolaget)
• Bristfällig säkerhetskultur hos bolaget (personalen pressas t.ex. att påbörja flygningar de inte borde)
• Auktoritär kultur i cockpit -> styrman vågar inte ifrågasätta, då hen kan få dåliga vitsord eller bli av med jobbet
• För kort typutbildning där piloterna inte fått tillräcklig teknisk kunskap -> kände inte till MCAS
• Tekniska brister som kan uppstå i ovanliga situationer -> MCAS kunde varit konstruerat på ett bättre sätt, så att det inte tilläts att trimma flygplanet lika mycket

Hade man bara eliminerat en enda av punkterna, hade inte olyckan skett.
Felkedjor är ofta komplexa och tar tid att identifiera, men det är det resultatet vi i branschen är intresserade av. Vi vill lära, inte peka ut enkla syndabockar.

Noterade du att termen "pilotfel" inte fanns med i listan?
Det begreppet existerar inte i de här sammanhangen.
Utgångspunkten är att om piloterna gör misstag, finns det en bakomliggande orsak som t.ex. bristande träning.

Det var satellitdata som kopplade ihop EA302 med JT610!
Nu kommer fler uppgifter om detta.

Satellite data showed both 737 Max flights followed similar...
https://www.cnbc.com/video/2019/03/13/satellite-data-showed-both-boeing-737-max-flights-followed-similar-patterns-faa.html

FAA grounds Boeing’s 737 MAX, says doomed flights ‘behaved very similarly’
https://www.seattletimes.com/business/boeing-aerospace/after-analyzing-satellite-data-on-737-max-crash-canada-bans-the-plane-from-its-airspace/

United States & Canada
US finally grounds Boeing 737 MAX planes, citing ‘new evidence’ from Ethiopia crash site
https://www.scmp.com/news/world/united-states-canada/article/3001591/canada-grounds-boeing-737-max-planes-citing

–

Nu pratar vi alltså om Lion.
MCAS trimmar nose-down med 0,27 % / sek i 10 sekunder. Efter 5 sekunder nollställs systemet och MCAS börjar om, ifall hög anfallsvinkel fortfarande detekteras. Detta kan avbrytas om man ger motsatt trim manuellt.
Detta gjorde kaptenen varje gång han kände att trimmen drog iväg. Han trimmade bort lika mycket som MCAS trimmat fel.
Så höll det på i 6 minuter - utan att de kom på göra att QRH för "runaway stabilazer".

Kontrollen skiftades därefter över till styrmannen, men han duttade bara med trimmen och kompenserade inte tillräckligt för MCAS.
Det hela förvärrades av att efter varje dutt, så ska systemet ha resettats så att MCAS började om direkt (om jag uppfattat det rätt).
Till slut gick trimmen mot ändläget och det blev svårt att kontrollera flygplanet.
Titta på sidan 23: https://reports.aviation-safety.net/2018/20181029-0_B38M_PK-LQP_PRELIMINARY.pdf

Aha, då pratar vi om AoA-visare som tillval.

Det vill givetvis branschen som stort. Men de anhöriga vill ha svar på vad som specifikt ledda till deras anhörigas död. Får de inte svar kan det bli en ytterligare Vitaly Kaloyev. Så man får ha olika perspektiv på detta. Branschen vill veta för att de ska kunna undvika samma olycka i framtiden, medan anhöriga vill veta exakt vad som vem som var ansvarig för just detta.

Detta är dock inte vad haveriutredningen syftar till överhuvudtaget.

Eftersom det nästan alltid handlar om komplicerade händelseförlopp med långa felkedjor, är det ofta svårt att hitta enskilda syndabockar.
Dessutom är det direkt kontraproduktivt för det långsiktiga säkerhetsarbetet.

Att vi kommit så lång med flygsäkerheten i västvärlden beror till stor del på den öppna rapportkultur där man i hög grad kan skriva rapport om sina egna misstag utan att råka illa ut. Detta gör att osunda trender nästan alltid upptäcks i tid och åtgärder kan vidtas utan att någon först behöver sätta livet till.
Börjar vi jaga syndabockar och bestraffa den som gör misstag, övergår människor till att mörka sina misstag. Då upptäcks de inte förrän efter en katastrof redan skett.

Det här är en av flera faktorer som skiljer oss i västvärlden från tredje världen. En av de faktorer som gör att vi har så mycket bättre olycksstatistik.

Tror att det är FAA som säger att man har sett liknande konfiguration på båda flygplanen strax efter start. Om jag inte har missförstått.

EDIT; Citat;

Elwell said investigators were skeptical of the initial flight path information but reviewed refined data from Aireon Wednesday that was clearer. He declined to comment on the physical evidence found at the crash site.

Transparensen lyser med sin frånvaro. Det påverkar allmänhetens förtroende för flygbranschen, men också för tilltron till haveriutredningen, vilket slår tillbaks på flygbolagen.

Öppenhet bör ligga i allas intresse.

Dokumentet från FAA där 737 MAX beläggs med flygförbud
Här finns dokumentet:

https://www.faa.gov/news/updates/media/Emergency_Order.pdf

Utdrag:

«In March 13, 2019, the investigation of the ET302 crash developed new information from the wreckage concerning the aircraft's configuration just after takeoff that, taken together with newiy refined data from satellite-based tracking of the aircraft's flight path, indicates some similarities between the ET302 and JT610 accidents that warrant further investigation of the possibility of a shared cause for the two incidents that needs to be better understood and addressed. Accordingly, the Acting Administrator is ordering all Boeing MAX 737 MAX airplanes to de grounded pending further investigation.»

Vad ska man kalla det när både presidenten och FAA utfärdar flygförbud? Dubbeljordning?

–

Rekommenderar denna dokumentär gällande Boeing 787. Gammal dokumentär från 2014 gällande Dreamliner. Men det intressanta är delen gällande fabriken, att Boeing flyttat tillverkningen och att anställda där är inkompetenta, röker på och att de flesta där inte skulle vilja flyga med planet efter vad de sett.
Boeings fokus är vinst och deadlines framför flygsäkerhet vilket skulle kunna förklara situationen som den är idag.

https://youtu.be/rvkEpstd9os

Det visar sig just av Kaloyev-fallet. Där blev det fokus på just en person fastän det handlade om en kedja av händelser. Det kommer säkert bli här också. Massa saker som gått galet under samma tid och ingen person som medvetet ville att detta skulle hända. Så är det oftast en mekaniker kanske gör fel och inte byter ut en mutter. Men det i säg kommer inte innebära att en kärra havererar utan det blir en kedja av olyckliga omständigheter som gör det.

Sedan om det visar sig vara designfel i detta fallet. Vem ska man skylla på där? Personen som utvecklade mjukvaran som inte funkade eller styrelsen som beslutade om detta trots att en helt ny flygdesign vore bättre men det skulle kosta så mycket mer och ta så längre tid. Inga lätta svar där.

Vi har aldrig haft förre dödsoffer i flygtrafiken än vad vi har nu. Att Boeing skulle strunta i flygsäkerheten är skitsnack.

An Ethiopian delegation led by Accident Investigation Bureau(AIB) has flown the Flight Data Recorder (FDR) and Cockpit Voice Recorder (CVR) to Paris, France for investigation.