Vårdaren Karen Gebreab ihjälslagen på häkte

Gärning

Den 3 oktober 2011 mördades kriminalvårdaren Karen Gebreab av en på

Häktet Huddinge intagen person. Vid det aktuella tillfället utförde Karen

Gebreab arbete som promenadvakt på plan åtta, promenadgården 8:1, där hon

med utgångspunkt från en så kallad promenadlista planerade och genomförde

de intagnas promenader.

Till promenadgården 8:1 transporterades den intagne från avdelning 4:1 i en av

Bevakningscentralen fjärrstyrd hiss. Han togs emot av Karen Gebreab, varefter

hon beledsagade honom mot en rastgård, nr 1. Mordet skedde utanför denna

rastgård. Den intagne började misshandla Karen Gebreab efter det att hon varit

nödgad att vända ryggen mot honom för att öppna dörren till rastgården. Karen

Gebreab som inte var utrustad med vare sig OC-spray eller expanderbatong

(ASP) och som var uppenbart fysiskt underlägsen den intagne gjorde inget

motstånd.

Den intagne var sedan tidigare bedömd som en mycket opålitlig och

oberäknelig person och därför farlig. Enligt säkerhetsbedömningen skulle han

åtföljas av två personer då han befann sig utanför sitt bostadsrum och en

kriminalvårdare från avdelning 4:1 skulle därför utgöra förstärkning på plan

åtta för att bistå Karen Gebreab. Vid det aktuella tillfället hade dock den

intagne av misstag kommit att skickas till promenadgården utan att personalen

vid avdelning 4:1 dessförinnan sett till att rätt antal kriminalvårdare fanns

tillgängliga för att ta emot honom på plan åtta. Den som vid

Bevakningscentralen hade till uppgift att fjärrstyra hissen till plan åtta hade inte

någon kunskap om den person som vid varje tillfälle transporterades i hissen.

Karen Gebreab, som tjänstgjorde på en annan avdelning än den som den

intagne var inskriven på, saknade kunskap om hans farlighet. Karen Gebreab

saknade också möjlighet att på eget initiativ se till att hon inte var ensam då

hon tog emot honom. Följaktligen saknades det förutsättningar att avstyra

följderna av det misstag som begicks på avdelning 4:1 i samband med att den

intagne skickades till promenadgården.

Trots den uppenbara risk för våld eller hot om våld som arbetet med

högriskintagna är förenat med hade uppgiften att genomföra promenader inte

varit föremål för ett systematiskt arbetsmiljöarbete innefattande regelbundna

undersökningar av arbetsförhållandena med åtföljande riskbedömningar

avseende

- behovet av samordning av arbetet på de avdelningar som deltog i

genomförande av de intagnas promenader så att säkerheten kunde

upprätthållas

- förutsättningarna för att en promenadvakt kunde anses kunna bemästra

ett våldsangrepp av en intagen och vilken utrustning som krävdes härför

- de faktiska möjligheterna, med hänsyn till lokalförhållandena på

promenadgården, att på ett säkert sätt utföra arbetet så att arbetstagaren

kunde undvika att hamna i en situation med en intagen bakom sin rygg

- behovet av att arbetstagarna informerades om de intagna som bedömts

som farliga.

Det görs mot bakgrund av vad som framförts ovan gällande att

- de föreskrifter och utarbetade arbetsrutiner avseende tillvägagångssättet

när en högriskintagen skickades från en avdelning till promenadgården

varit ofullständiga och bristfälliga. Därför har de arbetstagare som

deltagit i arbetet med promenader inte haft kännedom om bedömningen

av till promenadgården skickade intagnas farlighet med konsekvens att

säkerhetsåtgärderna, förutsättningarna för vistelse utanför cellen, kring

den intagne blivit eftersatta

- som en konsekvens av underlåtenheten att riskbedöma arbetet på

promenadgården kom Karen Gebreab att bli tilldelad den aktuella

arbetsuppgiften trots att hon inte var utrustad med relevant

säkerhetsutrustning och dessutom saknade fysiska möjligheter att

bemästra ett våldsangrepp av den intagne

- som en konsekvens av underlåtenheten att riskbedöma arbetet på

promenadgården var Karen Gebreab i samband med den aktuella

arbetsuppgiften tvungen att vända ryggen mot den intagne.

Agneta Kämpe har i sin befattning som kriminalvårdschef på Häktet Huddinge

haft ett ansvar att leda verksamheten vid Häktet Huddinge. Hon har haft ett

särskilt ansvar för säkerheten och för frågor om arbetsmiljön så att verksamhet

vid häktet bedrevs i enlighet med arbetsmiljölagen. Detta ansvar har innefattat

en kontinuerlig skyldighet att se till att verksamheten planerades och bedrevs

så att alla åtgärder vidtogs för att förebygga att medarbetare utsattes för ohälsa

eller olycksfall.

Kriminalvårdsinspektören Göran Melander har i sin befattning som chef för

avdelningen, Bevakningscentralen, och med ett övergripande ansvar för häktets

säkerhetsfrågor varit ansvarig för att arbetet på Bevakningscentralen bedrevs i

enlighet med arbetsmiljölagen och att häktets arbetsrutiner för

promenadverksamhet uppfyllde kraven i säkerhetshänseende så att arbetet med

promenader kunde genomföras på ett sådant sätt att risk för våld förebyggdes

så långt som det var möjligt.

Kriminalvårdsinspektören Robert Strömfelt har i sin befattning som chef för

avdelningen "restriktion", där Karen Gebreab tjänstgjorde, varit ansvarig för att

verksamheten inom avdelningen bedrevs i enlighet med arbetsmiljölagen. Han

har därmed varit ansvarig för att vidta alla åtgärder som behövs för att

förebygga att hans medarbetare utsattes för ohälsa eller olycksfall och att se till

att erforderliga konsekvens- och riskbedömningar genomfördes fortlöpande

avseende arbetet på promenadgården 8:1.

Agneta Kämpe, Göran Melander och Robert Strömfelt har uppsåtligen eller av

oaktsamhet på sätt som anges nedan åsidosatt vad som enligt arbetsmiljölagen

(1977:1160) har ålegat dem till förebyggande av ohälsa eller olycksfall och

därigenom av oaktsamhet orsakat Karen Gebreabs död.