Barmhärtighetsmord? Läkare friad av Solna Tingsrätt 21/10 -11

Lite mer direkt från ljudfilerna


Jag gräver vidare och finner detta ”pundarsnack” mellan Docent Råsten-Almqvist och Kriminalkommissarie Hägglund.
Gänget flummar fritt, liggande på madrasser, som i en pundarkvart.

”Du blir ju inte hög på Pento”

Anders tänkar på vardagen och sin erfarenhet från plattan;

Anders: ”…ja tänker på pundarna, och sånt där."

Petra fnissar klädsamt.

Anders: ” De e ju så, där står det ju 0,0….. (vad menar han?)
Petra: ”Tar du morfin för fösta gången, så kan du dö…..jätte! Eller de här pundarna som har varit fria, och sen tar man plötsligt det samma som de tog före, de e ju då dom dör…."

Jenny och Anders har surfat på nätet;

Anders: ” Å sen så läste vi några hemska saker också, det var ju ett vanligt preparat vid…………"
Jenny: ”Aktiv dödshjälp”
Anders: "…….avrättningar, avrättningar…..va!"
Petra: "…jasså stod de.."
Anders: ”ja….”
Petra: ”jaaaaaa…..ni har varit och sett…."
Jenny: ”Aaaaaaammmmmmmmmmmmmmm”

Vad är det de har sett? Har de vart å bio eller…..?

Familjeteorin;

Anders: ”…så att om dom (föräldrarna) har skickat på det här medlet så, är det ju väldigt, verkligen konstigt."
Petra: ”…de ej ju väldigt konstigt”
Jenny: ”mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm”
Petra: Ӂ sen vet jag ju inte vad dom jobbar me?"

Nu har gänget snöat in på annan terori. Anders funderar om det kan ha varit föräldrarna som har ”skickat på det här medlet”.

Å sist en riktig klassiker;

Anders: ”….och pentotal i sig är svårt att…."
Petra: ”Det är ett rent sjukdomsmedel….sjukvårdsmedel…”
Anders: ”Allt går ju att skaffa”
Petra: ”jaaaaaaaaa….."
Anders: ”Men det är ju inte det lättaste”
Petra. ”näääääääääääää……….”
Anders: ”Å de e inte något som vanligtvis används? De ej ju narkotikaklassat.”
Petra: ”Du kan inte ens missbruka det.”
Anders: ”De står i FASS också.”
Petra: ”De ej ju i injektionsform också. Nej jag tror inte att missbrukare använder det, överhuvud………
Ja har mycket svårt att tänka det. De e bara………."

Samtliga skrattar glatt och i samförstånd.

Petra: ”…de bara somnar då………"

Petra faller ut i ett gapflabb.

Petra: ”dom får ju inget rus!!!!!!!!!!!inget rus av de!!!!!!!!!"
René: ”jajaja………."
Petra: ”de e en barbiturat, inget rus alls."
Anders: ”Som morfin……ååååååååååååå"
Petra: ”Nej”
Anders: ”MMMMMmmmmmmm har ni något mer?"

Om man inte visste vad de där pajaskonsterna ledde fram till vore det ju ganska underhållande. Nu blir man mest lessen å barnläkarens vägnar när man vet att dessa virrhjärnor fick henne häktad!

*funderar fortfarande på vad ett "sjukvårdsmedel" är för något*

Jag har inte läst artikeln ännu men det är värt att notera att turbulent flöde i princip inte sker någon annanstans än i hjärtats vänstra del (den arteriella) och i aorta (kroppspulsådern). Således bör en injektion röra sig tämligen laminärt fram till hjärtat och således innehålla en mycket hög koncentration.

Min poäng när jag reagerade på artikeln var den aha-upplevelse jag fick när jag insåg det. Det innebär ju att den koncentration/mängd som krävs för akut hjärtpåverkan bör vara mycket hög.

Bästa Bustopher

Nej jag hävder inte att man litet senare kan uppmäta en halt i flickans blod på 10-20 mg/ml.
Jag refererade en anerkänt lärobok i ämnet i det syfte att framhäva att en halt i blodet på 10-20 mg/ml inte är fatal.

Jag pratar om koncentrationen i artärblod. I hals-puls-ådern på väg til hjärnan.

Båda under induktion genom långsam injektion och även under pågående infusion.

Men. Et faktum är att det konstaterats thiopental i lår-ven-blod ( alltså plasma ) 3-4 veckor post mortem.

Hur det kommit dit är okänt.

Sen pratar jag om pharmacokinetiske distributionsmodeller.

En kortfattat men grundlig och förståelig indföring i detta kan ses i:

“Color Atlas of Pharmacology” ; 1999 ; 3-13-781702-1; ISBN sidan 22 - 31.

1.ste rum plasma. 2.det rum ECV. 3.die rum fettvävnad, muskler, fett-haltiga cellmembraner m.m..

Med hensyn til plug teorien.

PVK = perifer ven katheter. Där existerar sådanna som indläggas i perifer ven ( vena brachialis / pectoralis skulle jag tro i det aktuelle fallet, över-arms-blodkärlen) men föras fram nästan till hjärtat. Minskar komplikationerna.

Om där nu injiceras en stor mängd under kort tid krävs et stort tryck.

Kanske så stort att det överstiger trycket i dom tillförande blodkärlen till hö-hjärtats förmak. Och evt. förar till baklänges flöde i dessa kärl.
Vilket jo även kunde förklare konstaterandet av Thiopental i lår-ven blodet ifall pluggen orsakade momentan sans av hjärtat.

Tyckte jag läste i någon av dina bidrag om elevation av kroppen avskärning av lår-venorna etc..

OK. Det krävs store underarms-muskler för detta. Poiseuilles lag. 1839. Men vi pratar om mycket små tryck när det gällar så små barn.

Jag har tyvärr fortfarande inte hunnit med att läsa genom snart 900 sidor FB diskussion ännu men jag tuggar på framdeles.
Så bär over med mig ifall jag bringar något gammalt på banan igen.

Har vasovagal refleks teori under anläggning av sond berörts?

#10669 / 890

Ooops. Glömte nedanstående.

BV = BW X 0,07 = 3500 ml x 0,07 = 245 milli liter BV ; PV = BV minus EVF ~ 50-75 % prä- / neo- natal.

EVF 50 - 75 % ved normal födelsetidspkt. Dvs PV kan vara MAX 0,5 x 245 = 122,5 milli liter och MIN 0,25 x 245 = 61,25 ml.

20 ml spruta utgör ca 1/3 av PV 61,25 ml och 1/6 av PV 122,5ml

Det där läste man med fnissblandad förskräckelse.
Det är väl docentens kvalificerade sätt att beskriva ett läkemedel som endast ges
av sjukvårdspersonal på sjukhus? Så tror jag det står i patient-fass?

En annan sammanhang.

Thiopenthal. pH efter opløsning 10,2-11,2. /http://pro.medicin.dk/Medicin/Praeparater/650

Mycket stor bolus injektion över sekunder. Plug - flöde (ad modum Bustopher beskrivit).
Upp till / över grams doser. Med et ph-värde 10,2-11,2.
Vad händer med hjärtat då?

Att injicera ett starkt alkalisk farmakon i antigen så stor mängd och / eller koncentration i en PVK i vänstra arm att det sen ka sprida sig till lår-ven-blod utan cirkulation och utan att lämna efter sig någon spår av frätning efter 3-4 veckor exponering är förnuftsstridigt efter min mening!
Thiopental är beryktat ända in i läroböckerna för sin frätnings förmåga. Eller har dom inte undersökt för detta på RMV heller ??
För detta vill utan tvekan kunna ses efter 3-4 veckor!
Prova bara et fot bad med en alkalisk gulsåpa i några timar! Och då är det huden!

Och en till.

Om barnet fått Thiopental dagen innan hon avled i samband med MR - undersökningen kan hon då ha kvar Thiopenthal i sig?
Barnet har fått även fenemal mot kramper. Et barbiturat.

(Barash, Cullen et Stoelting 2006: Clinical Anesthesia, Fifth Edition/: Side 337 ; Table 13-1:

Thiopenthal: Elimination Half-Life(Time) T½ ; 11 hours ;

http://pro.medicin.dk/Specielleemner/Emner/315043:

Elimination og cytokrom P450-systemet ; Revideret: 12.03.2010
De fleste lægemidler elimineres ved metabolisering til inaktive, polære metabolitter, som udskilles gennem nyrerne eller med galden.
Oxidation er et vigtigt primært trin i lægemiddelmetabolismen (fase I). Lægemiddeloxidation katalyseres af det cytokrom P450-afhængige enzymsystem, som er lokaliseret til membranen af cellernes glatte endoplasmatiske reticulum i en række væv, først og fremmest levervæv. Ved hjælp af et hjælpeenzym (cytokrom P450-reduktase) og kofaktorer (oxygen og NADPH) kan de lægemiddeloxiderende P450-enzymer, som er en gruppe på knap 10 forskellige hæmproteiner (tabel 2), indbygge et iltatom i et meget stort antal lægemiddelmolekyler. Den oxiderede metabolit videreomdannes som regel spontant til en hydroxyleret eller demethyleret metabolit. P450-enzymerne (og de tilhørende gener) inddeles i familier og subfamilier på grundlag af forskelle i aminosyresammensætning. Hvert enzym betegnes med præfixet "CYP" (Cytokrom P450) efterfulgt af et arabertal for familie, et bogstav (A, B, C, D etc.) for subfamilie og endelig et tal for det enkelte enzym, fx CYP2D6. De fleste lægemidler omdannes parallelt og i serie til et større antal oxiderede metabolitter, som herefter angribes af såkaldte fase II- eller konjugerende enzymer, der sammenkobler lægemiddel eller hydroxyleret metabolit med fx glucuronsyre, sulfat eller acetat. En oxideret metabolit vil ofte have den samme eller højst en let ændret virkning sammenlignet med modersubstansen, mens en konjugeret metabolit er meget polær og næsten altid farmakologisk inaktiv.

Tabel 2: Nogle klinisk farmakokinetiske karakteristika for lægemiddelnedbrydende P450-enzymer

Se også » Indiana University - Div. of Clinical Pharmacology.

Det enkelte CYP-enzym er i stand til at oxidere et meget stort antal lægemidler (tabel 2). Det har vist sig, at mange lægemidler ved terapeutiske koncentrationer hovedsageligt elimineres af et bestemt enzym, hvis funktionelle karakteristika derfor bliver hovedansvarlig for inter- såvel som intraindividuelle variationer i lægemidlets eliminationskinetik. Kendskab til et lægemiddels enzymspecifikke metabolisme kan danne grundlag for en rationel forudsigelse af farmakokinetiske interaktioner.

Hæmning af metabolismen. Lægemiddelmetabolismen kan hæmmes ved:
reduceret levergennemblødningen ,
hindring af substratets adgang til de lægemiddelmetaboliserende enzymer,
hæmning af enzymernes funktion
kompetitiv enzymhæmning
se endvidere tabel 1 i » Farmakokinetiske interaktioner.

Clearance af højclearance lægemidler afhænger af blodgennemstrømningen gennem leveren. Derfor falder fx lidocains clearance ved samtidig behandling med propranolol og andre ß-blokkere, som nedsætter levergennemblødningen.

Ved samtidig indgift af to lægemiddelstoffer, som begge metaboliseres af det samme enzym, vil der opstå kompetitiv hæmning og dermed mulighed for en farmakokinetisk interaktion. Man kan dog ikke med sikkerhed regne med en interaktion, førend denne er dokumenteret in vivo med samtidig indgift af de to lægemidler i terapeutisk relevante doser.

Referencer: 178. Levy RH, Thummel KE, Trager WF et al, eds Metabolic Drug Interactions Lippincott Williams & Wilkins 2000; :
Forfattere/Referenter ; » Redaktionen

Vad blir T½ då för Thiopental ifall der fortsatt är fenemal i kroppen och ifall Thiopental är givit dagen innan???

Och en annan sammanhang!

“Läkaren säger i förhör den 3 mars att föräldrarna begärde att flickan skulle få mat och att hon avrådde från detta men att sondmatning ändå genomfördes. I samband med den blev flickan sämre med bl.a. konstig hjärtrytme och hon avled senare. I förhöret den 5 mars uppger hon
namnet på den mat flickan fick liksom att hon tillsammans med uskan satt sonden och matat flickan. Vidare upprepar hon iakttagelsen om försämringen, den konstiga hjärtrytmen och att den livet ebbade ut”.

Åstadkom sondmatningen en vaso-vagal reaktion. Troligt. Manipulation av svalget är beryktad för detta. Fråga varje öron-doktor.

Juri Lindy Petersen 2002: Akut pädiatri og Neonatalogi:ISBN: 87-7749-313-3 ; Sidan 515 ; Bradycardi = < 90-95 for nyfödt 3-5 kg!

Et så litet barns hjärta är litet eftergiveligt (compliance) i hjärta-kamrarna (ventriklarne är styva) så hjärtat kan inte kompensera en minskning i CO Cardiac Output genom att öka SV Stroke (Slag) Volume men enbart genom att öka på hjärtfrekvensen, slag per minut.
Så får barnet konstig hjärtrytme, bradycardier ( långsam puls per minut) minskar CO mycket snabbt och en ond cirkel kan inträda mycket mycket snabbt, särskilt om syresättningen i blodet er nedsat ( barnet er inte i respirator). Mjölksyra acidose vill uppkomma mycket snabbt.
(långsam puls beskrivit tidigare i journal ; Krister Nilsson: 090828 ; sidan 5 ; Dag 10: Dag 10 (0809 ): “Kliniskt oförändrat tillstånd, kramper sträck tendens, sprättbåge ställning, bradycardier, saturationsfall. ; — ; Ett tydligt pulsfrekvensfall (från 125 per minut till sannolikt under 80 per minut) och samtidigt blodtrycksfall från 105 till omkring 50 mmHg går med viss säkerhet att utläsa av den förminskade kopia” osv. )

Men fortsatt kvarstår att förklara hur Thiopental har kunnat konstateras i lår-ven-blodet. Och det är åklagarens uppgift. SIC. Inte åklagades!

Och ytterligare en sammanhang.

Med hensyn till morfinet kan jag inte heller se något verkligt konstigt.

“Krister Nilsson: 090828 ; sidan 6 överst: Den för intensiv-vårds-avdelningen väl etablerade rutinen innebar vård på enskilt rum, anhöriga närvarande och ansvarig intensivvårds-läkare närvarande. En kontinuerlig infusion av morfin (20 mikrogram/kg timme) användes för att försäkra flickan smärt frihet och sedation. Respiratorn stängs av och flickan extuberas kl. 16.45. Efter ett initialt saturations- och pulsfall hämtar sig flickan. Under nästan fem timmar registreras i övervakningssystemet och / eller beskrivs i daganteckning oregelbunden egenandning växlande saturation och pulsfrekvens. sidan 10 ; Man finner också en koncentration av morfin på 5.7 mikrogram per gram lårblod och en koncentration av morfin i urin på 4 mikrogram per gram urin”.

BW 3500milli liter (1 gram ~ 1 milli liter v. täthet 1 milli liter per gram(inte helt exakt men felmarginal i pro mille 0/00)
TBW 70% ~ 3500 milliliter x 0,7 = 2450 milli liter.
Beräknat på ECV:
ECV:ICV = 1:2. TBW = ECV + ICV ~ ECV 1/3 x 2450 milli liter ~ 816,66666666666 milli liter ~ 825 milli liter.
825 ml á 0,0057 milli gram ( 5,7 mikro gram) = 825 x 0,0057 = 4,7025 milli gram totalt.
Beräknat på enbart Plasmavolum PV:
EVF 70 %, PV = BV - EVF = 1 - 0,7 = 0,3 relativt.
3500 ml x 0,07 = 245 ml BV ; 0,3 x 245 ml = 73,5 ml.
73,5 ml á 0,0057 milli gram ( 5,7 mikro gram) = 73,5 x 0,0057 = 0,41895 milligram totalt.

Nå, ja. Og vad så!

Hadde hon varit en hjärtpatient på 60-talets slut hadde hon fått 2-3-4 gånger den dosen som är beräknat på ECV, inför operation.

Men dödlig dos. Nej, nej och åter nej. Flickan har egenandning enligt ovan så hon kan omöjligt vara dödligt förgiftat även om hon nog är påverkat i vis mån av morfin-infusionen med “oregelbunden andning och växlande saturation”.

Barash, Cullen et Stoelting: Clinical Anesthesia, Fifth Edition/2006: Sidan 354: HISTORY ; förste spalt , linje 12 från ovan:
“Morphine was used widely to treat wounded soldiers during the American Civil War; - - -; However in the abscence of muscle relaxants and controlled ventilation, opioids were associated with a significant risk of respiratory depression and death. Thus their use in anesthesia was limited at that time.
With the advent of cardiac surgery in the late 1950s came the development of “opioid anesthesia”. A decade later, Lowenstein reported the use of progressively higher doses of morphine ( 0,5 - 3,0 mg / kg ) etc..”

BrottsBalken: 23 Kap. Om förundersökning
4 § Vid förundersökningen skola ej blott de omständigheter, som tala emot den misstänkte, utan även de som äro gynnsamma för honom beaktas och bevis, som är till hans förmån. tillvaratagas.
Undersökningen bör så bedrivas, att ej någon onödigt utsätts för misstanke eller får vidkännas kostnad eller olägenhet.
II Förundersökningen skall bedrivas så skyndsamt omständigheterna medgiva.
Finnes ej längre anledning till dess fullföljande, skall den nedläggas.
4 a § Förundersökning får vidare läggas ned:
I. Om fortsatt utredning skulle kräva kostnader som inte står i rimligt förhållande till sakens betydelse och det dessutom kan antas att brottet i händelse av lagföring inte skulle leda till någon snarare påföljd än böter eller
2. om det kan antas att åtal för brottet inte skulle komma att ske till följd av bestämmelser om åtalsunderlåtelse i 20 kap. eller om särskild åtalsprövning samt något väsentligt allmänt eller enskilt intresse ej åsidosätts genom att förundersökningen läggs ned.
II Om förutsättningar för att lägga ned en förundersökning enligt första stycket föreligger redan innan en sådan har inletts, får det beslutas att förundersökning inte skall inledas.
III Beslut enligt denna paragraf meddelas av åklagare . Lag (/985: 13).

Men då är det väl en Central Venkateter? Om den ligger i Vena Cava?

Jo visst är det så . . . . men det lät väldigt snurrigr när hon sade det.

Nog sjutton råder väl turbulent flöde också i högerkammaren? Den är ju en dynamisk deplacementspump av väsentligen samma typ som vänsterkammaren, bara med lite svagare muskelkraft inblandad. Observera vidare att det är högerkammaren som nås först av injektionen, och att injektionen således späds rätt bra i det lilla kretsloppet innan den skickas ut i det stora och får en chans att nå hjärnan, oavsett turbulent flöde.. Rimligen är vidare dessutom flödet av injektionsvätskan ut ur injektionsnålen kraftigt turbulent, om injektionen inte går så långsamt att bolusdosen i stället späds ut mycket kraftigt i det förbiströmmande venösa blodet. En bolusdos tiopental som intakt glider laminärt som en "propp" genom venen borde för övrigt vara kraftigt kärlväggsretande med tanke på det höga pH som natriumkarbonatet i beredningen åstadkommer, och gud vet var det skulle ha för övriga effekter t ex på hjärtat.

Observera dock att det bara är om tiopentalets "on-rate" på sin receptor är oändlig, och dess "off-rate" noll, som man helt kan bortse från tiden i det sammanhanget. Eljest gäller att ett läkemedels effekt över korta tider utgör måste beräknas med en komplicerad jämviktsintegral över tid. Det är för ingen del säkert att man får "full effekt" av en hög koncentration i lösning som bara har varat några sekunder.

Men visst finns det god anledning att anta att de koncentrationer av tiopental som påverkar hjärtat direkt är väsentligt högre än de som påverkar det indirekt via i tur och ordning hjärnan och andningen. Hurpass stor roll det spelar i det här fallet, då patienten överlevde viss tid på den egna andningsfunktionen, är en annan sak.