Barmhärtighetsmord? Läkare friad av Solna Tingsrätt 21/10 -11

Experter underkänner dom mot sjuksköterska
- Utredningsmaterialet uppfyller ej rimliga vetenskapliga krav på ett underlag som ska ligga till grund för en rättsprocess mot den sjuksköterska som åtalats för vållande till annans död.

Tingsrättens dom är dels felaktig och dels kan den få förödande konsekvenser för det patientsäkerhetsarbete som runt om i landet har påbörjats.

Det menar de två experterna på patientsäkerhet, Jean-Pierre Bernt och Synnöve Ödegård, som gjort en analys av händelserna som föregick ett av de mer uppmärksammade brottmålen i Kalmar under senare år.

Läste fel

Östran/Nyheterna har vid flera tillfällen berättat om intensivvårdssköterskan som i december ifjol dömdes till villkorlig dom av tingsrätten i Kalmar sedan hon av misstag blandat till en tio gånger för hög dos av ett kramplösande medel till en liten tremånaders flicka.

Hon hade läst fel på en etikett. Flickan dog inom några timmar av förgiftning under pingsthelgen 2002.

Bred kritik

De två riktar delvis svidande kritik mot både länssjukhuset i Kalmar och landstinget som vårdgivare. Till och med socialstyrelsen får del av kritiken. De menar att bristerna i säkerhetssystemet, som fick så fatala följder i Kalmar, återfinns över i stort sett hela sjukvårdssverige.

Domen överklagades och bara för några dagar sedan blev de två experternas analys av dödsfallet klart, vilken försvarsadvokaten Sture Frylén nu åberopar som bevismaterial i hovrätten. Rättegången skulle ha hållits igår i Jönköping, men på begäran av åklagaren Carina Maxon har den skjutits upp. Nytt förhandlingsdatum blir troligen i december. Hon menar att hon måste få en rimlig tid att sätta sig in i det nya material som presenterats.

På eget initiativ

Jean-Pierre Bernt har arbetat med säkerhetsfrågor inom kärnkraften, offshoreindustrin och vården, medan Synnöve Ödegård har arbetat med patientsäkerhetsfrågor på nationell nivå både på socialstyrelsen och Landstingsförbundet. De påpekar att de har gjort analysen av vad som föregick den lilla flickans död helt på eget initiativ och alltså inte på uppdrag av någon.

Men de konstaterar också att den har gjorts i samråd med Vårdförbundet, det vill säga sköterskans fackliga organisation. Där reagerade man starkt på domen.

Man menade att det var fel av åklagaren att ingripa och åtala sköterskan. Sjukvårdens egna tillsynsmyndigheter socialstyrelsen och hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd borde ha fått utreda händelsen först så att eventuella systemfel också blir belysta, inte bara en enskild persons skuld.

Alla kan göra fel

Och man får medhåll av de två experterna. De konstaterar att det finns allvarliga brister i rutinerna och kunskaperna på sjukhuset när det gäller bland annat läkemedelshanteringen och kommunikationen mellan kliniker.

Efter en detaljerad redogörelse av alla kända fakta om behandlingen av den lilla flickan från det att hon föddes till hon dog drar de följande slutsats:

- Hälso- och sjukvården är ett socio-tekniskt komplicerat system där säkerheten för patienten måste bygga på insikten att människan "kan göra fel". En felläsning kan inte utan vidare likställas med oaktsamhet. Det måste därför finnas säkerhetssystem i form av starka organisatoriska, administrativa och tekniska skyddsnät för att kompensera för mänskliga tillkortakommanden.

- Vi konstaterar att ett stort antal av dessa skyddsnät har brustit eller saknats i samband med den lilla flickans dödsfall. Mot denna bakgrund anser vi att den felläsning som den åtalade sjuksköterskan gör inte kan och får tillmätas de vikt som framgår av tingsrättens dom. Av analysen framstår andra brister som betydligt mer allvarliga.

Sker dagligen!

De påstår också att dessa brister inte är unika för länssjukhuset i Kalmar. De misstag som begicks, sker dagligen runt om i landet!

- Hälso- och sjukvården är extremt riskfylld och att de individer som arbetar närmast patienten måste få stöd av ett väl etablerat säkerhetssystem som minskar utrymmet för att mänskliga tillkortakommanden ska leda till att en patient kommer till skada. Man anser bland annat att de läkemedelslistor som finns på sjukhuset gör det praktiskt omöjligt för personalen, både läkare och sjuksköterskor, att kunna dokumentera gjorda ordinationer på rätt sätt.

Även socialstyrelsen får ta emot hård kritik för sitt agerande:

- På nationella nivå har socialstyrelsen ett betydande ansvar genom att delge hälso- och sjukvården erfarenheter från inträffade och rapporterade händelser och inte minst att uppmärksamma vården på identifierade brister. Såvitt vi känner till har ingen sådan erfarenhetsåterföring skett från denna händelse trots att vår analys visar betydande brister som borde ha högt allmängiltigt värde i ett förebyggande arbete för att garantera patienterna en hög säkerhet.