Barmhärtighetsmord? Läkare friad av Solna Tingsrätt 21/10 -11

Pudelns kärna är väl hur stor man anser risken vara för att den eventuella (ej journalförda) lilla tiopentalinjektionen dagen innan babyn dog kan ha orsakat mätvärdet i fråga. Det är inte bara RMV och rättens oberoende expert Mörland som tycker risken för detta förefaller väldigt liten. I TV 4:s Kalla fakta (som tyvärr inte sändes innan domen fallit och innan överklagandetiden gått ut) kommenterade överläkaren Krister Nilsson frågeställningen om mätvärdet kunde ha uppkommit genom normala sjukvårdsinsatser med "inte i min värld".

Det intryck jag har av sannolikheten för något sådant är något typ 0,0001 % sannolikhet. Däremot kan jag väl hålla med om att morfinöverdosen också kan ha bidragit till babyns död. (Hmm, jättekonstigt att man mätt upp BÅDE en massiv morfinöverdos och en massiv tiopentalöverdos men att det ändå låter det på de flesta som vill fria som om inget olagligt skett.)

I domen låter det som om sannolikheten är ungefär 50/50, typ.

Läser man vad f d sjuksköterskan Hanne Kjöller skrev på DN:s ledarsida framstår sannolikheten för att mätvärdet inte orsakats av en massiv överdos i samband med döden som något typ 90 % och att åklagarna därför bör åtalas för "olaga åtal" (Hanne Kjöllers hemsnickrade variant av det rättsliga begreppet obefogat åtal).

Noterar också att tingsrätten självsäkert slår fast att det inte alls går att avgöra om babyns stora hjärnblödning berodde på den massiva natriumöverdosen eller inte, trots att detta egentligen inte har med den här domen att göra. Det finns en tydlig tendens i domen att man anstränger sig till det yttersta inför en bredare allmänhet för att måla upp bilden av klinik som inte gjort några fel som med någorlunda säkerhet kan bevisas.

Det skulle också vara intressant att få belyst av några proffs var man brukar lägga ribban när det gäller den tekniska bevisningen. Själv skulle jag bli förvånad om det inte är fråga om rekord när det gäller var man lagt ribban i detta fall. Jag misstänker också att anledningen till att man lagt ribban så pass högt i detta fall beror på följande faktorer som sannolikt inte finns i de flesta andra fall:

• Ett medialt tryck där landets största dagstidning DN kräver att åklagarna åtals för ”olaga åtal”.

• De politiska konsekvenserna av en fällande dom, nämligen att man skulle ha behövt skjuta till några miljarder extra för vården av svårt sjuka och döende patienter som man idag snarast som regel brukar behandla med änglamakerimetoder.

• Att det sannolikt bland vanligt folk är en ganska utbredd uppfattning att det inte är någon vits att hålla liv i en baby med 80 % av hjärnan borta och att ”det är bara att bunta ihop dom och slå ihjäl dom”. Att folk heller inte funderar över vilka gränsdragningsproblem en sådan policy ger bidrar väl också till attityderna hos en bredare allmänhet.

• Att de anhöriga inte var speciellt intresserade av att fälla läkaren utan mer verkade tycka synd om henne. De verkar ha varit mer intresserade av någon slags rättsliga påföljder för sjuksköterskan som gav natriumöverdosen som sannolikt orsakade hjärnblödningen.

• Att den åtalade läkaren lyckades få tag i experter, främst då Olof Beck, som var beredda att ställa upp och vittna till hennes fördel. Jag vet inte om knarkr-Leffe som experimenterat med att koka ihop någon drog-cocktail på spisen som han testat på kollegan knarkar-Pluffe med olyckligt resultat hade lyckats greja fram den typen av vittnen. Resurser och engagemang hos försvararen är väl i sådana här fall sannolikt en fördel. Kommer här också osökt att tänka på den mordåtalade multimiljonären Bertil Fors som lyckades bli friad genom att hyra in en egen fingeravtrycksexpert.

Med facit i hand undrar jag om det ur min synpunkt sett var bra att det här fallet gick till domstol. Jag hoppas att den friande domen inte gör att sjukvårdspersonal nu tänker att man kan komma undan med nästan vad som helst. Tyvärr tror jag dock att det finns en betydande sådan risk. Sådana faktorer spökade också länge i huvudet på mig när jag beslutade anmäla en felbehandling av en anhörig. Det som fick mig att till slut ändå anmäla var en koll med en jurist om jag riskerade att åka dit för förtal p g a en anmälan. Han uppskattade, med de filer jag hade på mina hårddiskar, risken för en fällning till något typ 1 på 1000. Men han höll med mig om att resultatet av min anmälan riskerade att bli att sjukvårdspersonalen snarast skulle bli mer oförsiktig och djärvare, speciellt om det blev mediauppmärksamhet. Så en anmälan skulle väl då för mig då snarast vara en egoistisk handling för att sova bättre om natten, om man vill spetsa till det. Men om antalet anmälningar ökar för mycket så blir det kanske svårt att sopa under mattan att vi har ett etiskt problem i svensk sjukvård.

Det stämmer KN kan lika lite som du, PR-A eller PC förklara hur tiopental tillfört i armvecket kan ge den redovisade tiopentalkoncentrationen i lårvenblod.

En gång för alla läs KN's rapport för SoS eller ännu hellre lyssna på hans vittnesmål i tingsrätten och sätt citat i sitt sammanhang.

https://www.flashback.org/sp36529867

Det är litet oklart vad du har för invändning. Men tidigare i tråden har jag sett synpunkten att man skulle ha behövt tillföra så pass mycket tiopental under kort tid att blodådrorna skulle ha sprängts och att man tillförde någon annan substans samtidigt som skulle ha gjort att tiopentalet borde ha kristalliserats i rätt hög grad, eller något liknande.

När det gäller andra grejer man kan ha tillfört samtidigt med tiopentalet tycker jag inte att det verkar konstigt om man stängt ner dessa grejer mot slutet, speciellt då man verkar ha ryckt ur anslutningen till övervakningsutrustningen mot slutet. Så den grejen köper jag inte.

När det gäller halten tillförd tiopental så kan vi notera att amerikanska fångar verkar klara att få i sig vätska med 5 g tiopental i sig utan att blodådrorna sprängs p g a den höga infusionshastigheten. Mörlands absoluta, undre gräns för dosen babyn fått verkar vara motsvarande 2,857 g för en vuxen man.

Om man inte reducerar dosen för att merparten av tiopentalet kan ha hamnat i det venösa systemet i nedre delen av kroppen verkar man hamna på en dos runt 6-7 gram. Men Mörlands misstänke att man kan ha fått en viss snedfördelning i kroppen där mer hamnat i det venösa systemet i underkroppen verkar inte ha fått underkänt av någon part. Så man får väl antagligen justera ner dosen litet p g a detta.

Å andra sidan brukar ju en hel del tiopental försvinna ut nästan direkt ur blodådrorna. Den högsta procentandel som varit kvar i blodet vid obduktionen och som presenterats i denna tråd är väl det exempel när 67 % var kvar i blodet från en avrättad amerikansk fånge (fallet fanns med i den The Lancet-artikel av Koniaris som jag flera gånger länkat till). De som vill fria läkaren har dock anfört att i vanliga fall brukar väldigt litet vara kvar i blodet även hos amerikanska fångar som avrättats med tiopental. Tar man snittet på kvarvarande tiopentalmängd i blodet hos de avrättade fångarna så måste man mångfaldiga dosen jämfört med vad som var kvar i blodet. Och skall man tänka sig en sådan dos måste blodådrorna ha sprängts.

Jag kan väl i och för sig hålla med om att det finns en viss logik i ovannämnda argument. Men om man inte skall underkänna de fall där väldigt mycket tiopental funnits kvar i blodet så tycker jag att det faktum att väldigt litet tiopental brukar finnas kvar i blodet snarare är ett argument för att läkaren utgick ifrån att hon inte kunde bli avslöjad eftersom nästan inget tiopental, dock med stor variation på låg nivå, brukar finnas kvar i blodet. Man kan också notera att argumentet att äldre injektioner av tiopental kan ha orsakat mätvärdena står i rätt skarp kontrast mot läkarförsvararnas stundom använda argument att så gott som allt tiopental ALLTID försvinner ur blodet. Om tiopentalet alltid så gott som helt försvinner ur blodet (vilket det faktiskt verkar göra om hjärtat får fortsätta slå ett dygn) och utsöndras eller hamnar i fettet så skulle det ha krävts att merparten av innehållet i provet från babyn var fett i stället för blod för att ens nå upp till hälften på den kapade toppen om 10 mikrogram/gram som även försvarets stöttepelare Olof Beck okejade. Så slutsatsen bör då åtminstone bli att den uppmätta halten INTE kan förklaras av tidigare injektioner. Jag tycker att det är ohållbart att hävda att allt tiopental alltid försvinner från blodet samtidigt som man inte vill erkänna att det funkar så för smådoser där hjärtat fortsatt slå ett dygn och där det faktiskt är belagt att det funkar så. Det blir väldigt bakvänt att hävda att nästan inget tiopental kan ha funnits kvar av en dödande dos om motsvarande 6-7 g men att nästan allt bör ha funnits kvar av en liten dos som getts ett dygn tidigare.

Själv hade jag gärna sett några djurförsök med tiopental där man prövade köra i djuren så mycket tiopental som möjligt tills de dog utan att köra så hårt att blodkärlen sprängts. Frågan är vilka doser som då behövts och vilka halter som varit kvar vid obduktionerna av djuren. Om man skulle se att när man kör i djuren så mycket tiopntal det går så blir väldigt mycket av tiopentalet kvar i blodet vid obduktionen så skulle väl detta räta ut eventuella frågetecken när det gäller dosstorleken.

Man verkar dock inte i domen ha använt sig av argumentet att dosen måste ha varit så stor att blodkärlen skulle ha sprängts. Men det beror antagligen på den motsägelsefullhet som då skulle ha blivit fallet och som jag pekat på ovan. Risken hade väl då också funnits att djurförsök hade kullkastat en del av argumentationen i domen vilket skulle ha ökat risken för att fallet skulle tas upp till ny prövning p g a ny bevisning. Mitt intryck är som sagt att man i möjligaste mån velat undvika sådana risker när man skrev domen.

När det gäller den hårda klippning du anser att TV4 gjort så har – mig veterligen – Krister Nilsson hittills inte ha protesterat och ansett detta ge ett missledande intryck.

Gott! Eftersom vi tydligen kan lita på Krister Nilsson så kan vi enas kring hans slutsats i rapporten till SoS.

När det gäller två släktingar till den avlidna babyn så verkar de i förundersökningen placera en injektion samtidigt i tiden med att babyn dog. I själva rättegången verkar de ha justerat sina minnesbilder så att den stämmer bättre överens med föräldrarnas. Mitt intryck är att föräldrarna aldrig tänkt sig att läkaren skulle åtalas. De var nog mer ute efter sjuksköterskan som tidigare gav natriumöverdosen som med största sannolikhet orsakade babyns stora hjärnblödning. Man kan kanske också anta att eftersom föräldrarna hade okejat att babyn skulle få något lindrande som dock skulle kunna medföra att babyn avled så tyckte de då att det inte var så stor vits att åtala och fälla läkaren för en mer medveten överdosering. Jag misstänker som sagt också att detta kan utgöra en delförklaring till att domen blev som den blev även om det står klart att föräldrarna inte okejat en överdos som bara hade till syfte att avliva babyn.

När det gäller Krister Nilssons uttalande så är det väl som lekman bara att instämma i att motsvarande 6-7 gram för en vuxen man förefaller väldigt mycket då amerikanska fångar som avrättades med tiopental fick 2-5 g. Jag vet heller inte hur många läkare i Sverige - Krister Nilsson inkluderad - som kände till att upp till 67 % av det insprutade tiopentalet hos avrättade amerikanska fångar kunde finnas kvar vid obduktionen. Detta är en intressant fråga. (Senare har de kanske tagit del av mina postningar här på Flashback där jag upplyst om Koniaris artiklar i The Lancet?)

Jag tvivlar som sagt också på att den f d åtalade läkaren kände till de undantagsfall där så här pass mycket tiopental kunde finnas kvar i blodet vid en eventuell obduktion (om hon känt till risken att avslöjas förefaller det väl mindre sannolikt att hon chansat och tagit risken att torska dit). Dylika kunskaper borde knappast anses nödvändiga i normal sjukvård där man aldrig använder sådana doser. Hos amerikanska rättsläkare med erfarenhet av avrättade fångar kan man väl kanske dock förvänta sig sådana här kunskaper.

Men att dosen var onödigt stor för att ta kål på babyn stämmer nog på sätt och vis. Men kanske tog man i litet extra eftersom babyn hade 80 % av hjärnan borta och därför eventuellt kunde antas vara mindre känslig för tiopental. Enda sättet att vara säker på att babyn dog av injektionen var väl då att trycka i babyn tiopental tills hon avled. Detta stämmer väl också med vittnesuppgiften i förundersökningen att babyn blev vit i ansiktet under pågående injektion. Och om man tryckte i tiopental tills babyn dog är det väl rimligt att man hann få i mer än motsvarande de 5 g som man maximalt gav amerikanska fångar. Mig veterligen brukade inte hjärtat stanna under pågående infusion för de fångar som fick dosen 5 g. Om hjärtat stannat får man väl inte i så värst mycket mer än det man redan sprutat i. Alltså bör man kunna få i en individ mer än motsvarande 5 g, justerat för kroppsvikt, innan hjärtat stannar och individen blir vit i ansiktet.

Efter att ha iakttagit ditt ordvrängande i ett antal inlägg och efter bästa förmåga försökt undervisa dig om några mycket grundläggande principer (som mina mellanstadiebarn kunde förstå utan problem), så har jag svårt att längre ha uppfattningen att du är i god tro.

För det första fortsätter du med dina halsbrytande beräningar om distribution av thiopental i fett trotts att du verkade var på väg att förstå att thiopental inte födelas jämnt i olösligt fett. Nu verkar du låtsas att du inte förstår att fett bryts ner med tiden i en död kropp och att tvålliknande substanser kan bildas (tvål och såpa kan tillverkas av just fett) som kan "bära" mikrokristaller av thiopental, som på detta sätt kan återgå till en vätska. Vidare kan det förekomma densitetsskillnader i vätskor som inte cirkulera, och därmed skillnad i sammansättning. Ett enkelt sätt att illustrera detta är at ta ett glas vatten och hälla upp utspädd saft eller sirap. Det kommer att sjunka till botten och inte blanda sig innan man rör om. Därför är provtagningen mycket viktig i all som detta och flera prover måste tas om provsvar skall bli sära. Det gjordes inte i detta fallet och bevisningen måste underkännas

För det andra så ger de bästa vittnesmålen bilden av att det gick lång tid mellan injektion och död hos barnet, och det var denna bild som gavs vid rättegången. Att målsägande skulel ljuga för att skydda läkaren är nog den mest absurda idéen du fått hittills.

För det tredje är det skillnad mellan metabolismen på en vuxen man och ett spädbarn med svår organsvikt, men det har jag inte stort hopp om att du skall förstå. För övrigt en sak som man måste ta hänsyn till vid eventuella djurförsök.

Kontentan av ditt inlägg verkar vara följande:

1. Tiopentalet fördelas inte jämnt i fettet eller "tvålliknande substanser" som kan bildas när ett lik börjar brytas ned. Om jag uppfattat dig rätt skulle också eventuella mikrokristaller lösas upp i vätskeform.

2. De släktingar till babyn som ändrade sina vittnesmål i tingsrätten jämfört med i förundersökningen gjorde detta inte för att skydda läkaren.


Mina kommentarer till dina synpunkter 1 resp 2:

1. Hmm, ja alltså i domen verkar man inte använda sig av argumentet att tiopentalet skulle fördela sig ojämnt i fettet. Och du måste nog också få en väldigt påtaglig ansamling av tiopental genom någon ansamlingsmekanism för att en eventuell kontamination skall ge en påtaglig påverkan på provresultatet. Tycker också att din bild av att liket var i upplösning och höll på att brytas ner snarast borde innebära att tiopentalet diffuserar ut och fördelas jämnare i kroppen, om det nu tidigare på något sätt koncentrerats någonstans. Om du menar att kristallerna lösts upp i vätska borde detta också ge samma resultat. Om du menar att kristallerna inte lösts upp borde det vara fråga om rätt stora kristaller och inte mikrokristaller för att du skall få någorlunda stor sannolikhet för att en slumpmässigt utvald icke representativ del av blodet (som inkluderar eventuell kontaminering) skulle snedvrida resultatet av provtagningen. Ju större kristaller, desto större borde rimligtvis riskerna vara för att slumpmässiga urval ger snedvridna resultat. Om kristallerna nästan är nere i storlek på samma nivå som komponenterna i den ursprungliga substansen blir riskerna för snedvridna resultat p g a urvalsfel i princip obefintliga.

2. Ytterligare en anledning till att de två släktingarna ändrade sina vittnesmål för att stämma bättre med föräldrarnas vittnesmål skulle kunna vara att eliminera den teoretiska risken att någondera part skulle åtalas för mened. Om alla säger samma sak och den åtalade läkarens försvarare definitivt inte har något intresse av att hävda att släktingarnas originalversion var den sanna så borde det ju bli väldigt knepigt att åtala någon för mened. När det gäller föräldrarna så kan de ju kanske ha mints fel om vad som hände när deras baby dog. Eller missuppfattat frågan på något sätt. Min gissning är dock att de inte ville sätta dit läkaren eftersom de själva okejat, eller i alla fall inte protesterat mot, en injektion som enligt läkaren eventuellt skulle kunna leda till döden. Notera dock att föräldrarna aldrig okejat en injektion som säkert skulle leda till döden och bara hade detta syfte. Föräldrarna visste dock kanske inte när de förhördes att man mätt upp en definitivt dödlig överdos. Om de trodde att läkaren bara gett en saftig dos av något läkemedel för att lindra plågorna och nu riskerade åtal för detta tyckte de kanske att detta inte verkade vettigt. Även om de själva tidigare gjort sitt yttersta för att hålla liv i babyn, begärt flytt till Uppsala och blivit väldigt upprörda när läkarna velat plocka ut babyn ur respiratorn kan man kanske också ha upplevt någon slags risk att polisen skulle ha tyckt att de gjorde fel när de frågade läkaren om hon inte kunde ge babyn något mer. Just den sistnämnda fällan tycker jag också att anhöriga och patienter bör vara försiktiga att trampa i. Man skall nog vara väldigt försiktig med att framföra egna önskemål eller förslag när det gäller behandlingen om man inte är säker på att sjukvårdspersonalen inte medvetet kan misstolka den vilja patienten/anhörig har. Att väga sina ord på guldvåg och spela in med dold mikrofon kan nog vara en god idé. Man får betala runt 700 :- för en diktafon som man kan ha extern mick till. En bra mick som är lätt att dölja får man för 200 :-. En billigare lösning är väl en MP3-spelare med inspelningsfunktion. Men ljudkvaliteten kan bli sämre p g a den inbyggda mikrofonen och den inbyggda mikrofonen gör det också svårare att dölja inspelningsutrustningen. Kom också ihåg att föra över filerna till en dator så snart som möjligt. Klona också hårddisken (eller enskilda filer, kräver dock speciell programvara) så att datum för filerna finns kvar på backupen. Om du bara kopierar filerna försvinner en massa ursprunglig fil-information.

http://www.aklagare.se/Media/Nyheter/Riksaklagaren-har-granskat-lakarmalet/

DN har en artikel om RÅs bedömning.

http://www.dn.se/sthlm/ingen-kritik-mot-aklagare-i-lakarmal

Riksåklagaren kritiserar alltså inte beslutet att åtala:


"Åtalsbeslutet och att vidhålla åtalet låg inom ramen för en sådan bedömning som en åklagare har fog för att göra, enligt rättegångsbalkens regler. Utredningen tog lång tid, vilket i sig är otillfredsställande, men var en följd av hur ärendet utvecklade sig.

En slutsats av granskningen är att ärendet i flera avseenden varit speciellt. Åtal mot läkare i deras yrkesutövning är mycket ovanliga. Det är också sannolikt första gången som en domstol underkänner en rättsmedicinsk analys från Rättsmedicinalverket (RMV)."


Notera också följande synpunkt: "Det är också sannolikt första gången som en domstol underkänner en rättsmedicinsk analys från Rättsmedicinalverket (RMV)."

Ja, det är anmärkningsvärt. Men riksåklagarens överslätande ord är väldigt svenska. Ingen är ansvarig. Misstag och missförstånd bara uppstod alldeles av sig själv.

Får intrycket att du vill säga ungefär samma sak som den åtalade läkarens advokat sade i DN i länken ovan:

"Läkarens advokat Björn Hurtig hade väntat sig de slutsatser från RÅ som nu presenteras.
– Det blev precis som jag trodde, man frånsvär sig allt ansvar. Men jag ser flera svagheter i resonemanget, framför allt har man feltolkat vad det rättsliga rådets expert har sagt, säger Hurtig till TT."

Undrar vad Björn Hurtig anser att man "feltolkat".

Själv tror jag att den åtalade läkaren hade legat risigare till om man hade haft åklagare och poliser med litet specialutbildning och speciella befogenheter. Hade man fryst ner babyliket hade man kanske kunnat göra fler körningar avseende tiopental- och fenobarbitalhalt. Om fett-teorin hade dykt upp hade man kunnat ta prover som visade på fetthalten i proverna.

Min gissning är dock att oavsett vilka prover man tagit så hade läkargänget tyckt samma sak. En läkargängsmedlem i denna tråd uttryckte denna åsikt förvånansvärt uppriktigt genom att säga att jurister (och poliser också, antar jag) inte skall lägga sig i hur läkare behandlar svårt sjuka patienter.