Lek: Diagnostiktävling 2018 och framåt

Patienten läggs in på IVA med noradrenalin, antibiotikabehandling med Cefotaxim och Erytromycin.

Dagen därpå är patienten fortfarande svårt septisk och kräver relativt stora doser noradrenalin. I blododling växt av G- stav, MALDI:n är dessvärre trasig och artbestämning behöver därför göras med PCR och svar beräknas därför komma först imorgon. Du är PAL för pat, IVA-läkare undrar över misstänkt diagnos och fortsatt behandling.

Eller vill ni komplettera utredningen?

U-antigen legionella. Fortsätt med nuvarande behandling tills PCR-svaren kommer.

Legionella-Ag i urin neg. Om inga andra åsikter så behåller vi befintlig behandling till imorgon.

Pat behöver noradrenalin, klarar sig med Optiflow med relativt snälla inställningar.

Dagen därpå kommer PCR-svaret som visar Fusobacterium necrophorum som ni var inne på initialt. CT halsvener och thorax utfördes som visade septiska embolier i lungorna (nodulära infiltraten på rtg), ingen tromb sågs i v. jugularis - möjligtvis hade denna släppt och gett upphov till embolierna. Således Lemierres syndrom trots alllt. Då Cefotaxim och Erytromycin ej är att rekommendera (kliniska brytpunkten saknas) byttes till Benzyl-PC och Flagyl varpå patienten förbättrades.

Ah, intressant. En luring! Lemierres är ju kanske inget man ser dagligdags. Om man betänker optimal medicinsk strategi, borde man ha gjort CTn tidigare och inte nöjt sig med det negativa ultraljudet?

Kanske, det hade väl varit för att komma mer rätt med antibiotikavalet - är ju lätt hänt att tolka septiska embolier på rtg som pneumoni. Fynd av tromb innebär inte per automatik antikoagulantiabeh. Nu fick vi ju facit i blododlingen denna gången.

Ta nästa fall den som vill.

En kortis

Jimmy 58 söker på vårdcentralen för smärta och svaghetskänsla i vänster arm sedan c:a en månad. VC-journalen är tom, frånsett besök för några år sedan för skärsår i handen. När du kommer in i rummet möts du av en omisskänlig doft av rök och urin. Han berättar om svåra smärtor från vänsterarmen. Den har också blivit svagare än den varit tidigare. Han märkte det för några veckor sedan, men trodde att det skulle gå över av sig själv. Han kan inte erinra sig hur det kom, men det var nog (?) smygande.

Han är arbetslös och har det lite tufft ekonomiskt nu i coronatider. Mår bra i övrigt. Medicinfri. Undrar nu om han skulle kunna få lite oxy för att klara smärtan så att han kan hitta nytt jobb.

Spontana tankar? Något specifikt innan status? Om man redan nu har en välgrundad differentialdiagnostisk tanke är det helt ok!

Lite mer fördjupad anamnes så som ev. ändrade arbetsuppgifter eller vardagssysslor i anslutning till smärtuppkomst. Ändrade matvanor eller livssituation/miljöombyte. Klassiska frågan om Alkohol och tobaksvanor.

Jag tänker initialt på överbelastning kanske med inpingement som påföljd om mannen fått ändra sin livssituation. Kanske hjälpt till lite vid sidan om för att få extra pengar med fysiskt krävande uppgifter eller fått sova på bar backe.

Bor i ett litet radhus i byn. Han har varit arbetslös det senaste året och har inte heller gjort något annat specifikt arbetsbelastande. Går på A-kassa. Mest suttit hemma och kollat på TV. Druckit någon öl för mycket kanske, glömmer då bort att äta. Tycker att byxorna sitter lite lösare. Försökte nyligen sluta röka, men klarade inte av det.

STATUS
AT: opåverkad. Inte helt fräsch. Ter sig adekvat. Kollaberade jugularisvener.
Cor: RR utan blåsljud. Puls ca 70. BT: 175/110
Pulm: spridda rhonchi och krepitationer bilat. Något mer prominent apikalt vänster
Buk: mjuk och oöm
Skuldra: inskränkta rörelser i samtliga riktningar p.g.a. smärta.
Neuro: nedsatt kraft vänster. Triceps, biceps och brachioradialisreflex något sänkta. Tycker sig ha vi då känselnedsättning över hela armen

Du funderar på diff diagnoser och impingement låter inte osannolikt. Något annat? Direkt till fysioterapeut?

Inpingement och fysioterapin får nog ligga på is med ny information om ofrivillig viktnedgång. Rökning och alkohol med obehandlad hypertoni. Mannen är en potentiellt vandrande vaskulär bomb och differentialdiagnostik får komma att omfatta vaskulär påverkan.

Blodtrycket kan även kontrolleras på motsatt arm. Ekg. Frågor om förändrade avförongsmönster eller nattliga frekventa miktioner.

Beställer blodstatus, elektrolyter krea, lipider, kobolamin, glukos, sänka, tsh och peth.

Lungröntgen, tumör apikalt vänster med påverkat brachialplexus?