Lek: Diagnostiktävling 2018 och framåt

Faecesmikroskopi tagen vid inkomst: inga cystor eller ägg hittades

Hematolog: sannolikt låg risk, ovanlig sjukdom och dessutom osannolikt med debut under relativt betydande immunosuppression. Benmärg planeras.

Likvor:
Varicella pcr neg
Entero pcr neg
Växt av e. coli(ESBL) resistent mot cefadroxil, s för tazocin, s för meronem


Blod:
E coli, samma resistensmönster som ovan.
Enterococcus faecalis, s för ampicillin, s för vanco

Sputum: direktmikroskopi och pcr för tb neg. Odling pågår.

Jag tycker att man måste ta eosinofilin på allvar. Patienten har ju flera tarmbakterier i odlingar. Det tyder ju på barriärsskada i min värld. Funderar över hyperinfektionssyndrom med strongyloides. Det skulle kunna stämma med lunginfiltraten och astmaauskultationen. Skulle diskutera med infektion om licensansökan på ivermektin, ev även albendazol. Såklart fortsätta med bred antibiotikabehandling mot meningiten. Försöka säkra diagnos genom att titta igenom huden efter förändrar att ta prov på, upprepade faecesprov med riktad hantering, serologi och även koloskopi med snabbsvar på biopsi avseende larver.

Bra! Patienten har en strongyloidesinfektion med hyperinfektionssyndromet. Påvisas i faeces efter anrikning och biopsi via bronkoskopi

Skall alltså misstänkas hos en patient med kraftigt nedsatt cellulärt immunförsvar, tidigare vistelse i endemiska länder, eosinofili och multimikrobiell sepsis, där meningit ofta är beskrivet.

Strongyloides stercoralis orsakar oftast en lindrig infektion med diffusa symtom från mage och luftvägar, däremot helt beroende av T-cells medierad immunitet för att hållas i schack. Den fullbordar hela livscykel i samma värd vilket går mycket snabbare och ökar parasitbördan vid immunosuppression, vilket skadar tarmmukosan med risk för translokation av tarmflora. Brukar/borde kollas hos riskindivider inför transplantation

Tar du nästa fall?

Jag lämnar gärna över pucken!

Jag vet inte om jag ger mig ut på djupt vatten genom att hålla i ett fall men om ni har överseende med att det kanske blir lite fel kan jag testa hålla i ett fall. Förhoppningsvis löser ni det snabbt.

Ni tjänstgör på akuten och ser ambulansen rulla in med en patient, ni vinkar glatt till er ambulansen då ni vill tiden att gå lite snabbare.

Anamnes av ambulansen:
En kvinna i 30 års åldern som inkommer med lätta buksmärtor som började för ca 30 min sedan, visst illamående. I övrigt opåverkad. Kvinnan satt på en bänk i solen när en förbipasserande såg att hon verkade ha ont och ringde ambulans.

Bakgrund: Frisk
af: 17
sat: 98 %
puls 88
bltr 140/80
temp 37,1

Ambulanspersonalen hann inte göra så mycket mer då de hämtat kvinnan något kvarter bort. De frågar om ni har några övriga frågor innan de går iväg.

Har hon haft avföring närmsta dagarna? Har hon ätit något speciellt? Vart i buken smärtar det? Frågar om hon är gravid.

Gör ett bukstatus, visar det på något avvikande?

jag antar att du är nöjd med informationen från ambulansen och går vidare.

Pat är fåordig i sina beskrivningar, verkar lite off men inte allmänpåverkad. Avföringen har varit som normalt, ätit och druckit mat som vanligt, pat uppger lätta smärtor centralt i buken. Du palperar buken vilket är mjuk, du känner ingenting avvikande. Pat är inte gravid.

Pat är helt med, svarar adekvat, du ser ingenting avvikande när du kollar på pat. Under tiden så uppger hon ett visst illamående som börjar komma.

Det jag är mest nyfiken på är: vad fan gör du på min akutmottagning? "Lite ont i magen"... Gissningsvis kände sig ändå ambulanspersonalen lite oroliga, annars hade de ju inte lämnat av henne.

Kräkningar? Känt samma symptom tidigare? Hur kom smärtan, plötsligt eller smygande? Kom den i samband med någon aktivitet? Status cor et pulm. Om jag tyckte att hon verkade lite RLS > 1/GCS < 15 hade jag gjort neurostatus. Om kraftigt illamående med kräkningar kan hon få en V-sond.

Om allt där hade verkat helt lugnt hade jag skickat hem henne. Annars: Hb, CRP, LPK, elstatus och urinsticka (inkl hCG om vi inte redan tagit det). Känns lite tidigt att komma med någon differentialdiagnos ännu.

Pat har inte känt samma sak tidigare, det började med illamående som kom stegvis och sedan lite svaga buksmärtor. ingen speciell aktivitet som föregått händelsen. Du tycker hon verkar lite dämpad och bestämmer dig för att göra en neurologistatus vilket är okej, ingenting avvikande. GCS 15.

Urinstickan är bra, pat är inte gravid, proverna tas. under tiden lyssnar du på lungorna och hjärtat men hör ingenting avvikande. Eventuellt luktar pat lite etyl.

Efter ca 30 min kommer blodproverna
Hb, 110
CRP, 7
LPK, 3,7
Na 130
K 3,5

Du går tillbaka till pat efter att svaren kommit men ser nu att hon verkar mer påverkad än tidigare, buksmärtan har tilltagit, hon kräkas, går på toan och har där en diarré som är mörk.

Kompletterqr prover med en blodgas, samt leverstatus och krea. Faecesodling och virusdiagnostik från faeces.

Får ringer 1000ml på någon timme och därefter ett till lite långsammare

Obs i några timmar på akm, får se hur det hela uvecklar sig.

Utöver adapas prover hade jag även pro forma önskat ett glukos (som ju ändå ingår i blodgasen). Vore där något avvikande där (som t.ex. en nydebuterad endokrin pancreasinsufficiens) skulle man i o f s sett detta på urinstickan. Rektoskoperar par under tiden. Hemoccult/F-Hb också.

Angående blodgasen, för att spara plats och tid tycker jag själv att de räcker med blodgaserna, BE, HCO3 och pH. Vill man ha annat får det efterfrågas mer specifikt. Om någon inte håller med får ni gärna säga till.

Kan ha gett mig ut på djupt vatten men hoppas ni har lite överseende med det om ni inte får alla prov, hoppas jag inte skriver någonting fel.

Blodgas

pH 7,17
pCo2 5,4
pO2 16,7
laktat 3,5
HCO3 -14
BE -2 (osäker här i fallet)
sat 96 %
gluk: 6,0
Na 120
K 3,1

Du hänger ringer 1L som får gå rätt snabbt och den andra som får gå lite långsammare, leverstatus och krea tas och de på labb säger att de ska skynda sig med provsvaren.


Ni väntar ytterligare ett tag och preparerar pat för rektoskopin, när ni är i undersökningsrummet kommer de kompletterande provsvaren som visar leverstatus ua, aningens lägre värden av haptoglobin, krea värde ua.

Du noterar att pats medvetandegrad sänkts, vaken men skruvar på sig, af fortsatt bra, likaså sat, pulsen har stigit till ca 100, pupillerna är normalstora och reagerar som de ska. Det går bra att genomföra undersökningen.

Du ser färskt blod i tarmen, du ser även två klumpar av vad som verkar vara tabletter som inte är helt upplösta.

(faecesodlingen är också tagen).