Svenskt postflyg försvunnet (2016-01-08) – störtade i Oajevágge i Jokkmokksfjällen, två döda

Egentligen borde ju alla flyg ha en helt analog mätare där man kan se kompassriktning och planets lutning upp/ner + höger/vänster. Då kan ju piloten känna sig bekväm med att de digitala instrumenten alltid visar helt rätt och man skulle snabbt märka om så inte vore fallet.

Men det kanske är vad Niklas-P syftar på, har inte sett det som någon standard men jag är ingen expert.

Fast det förutsätter ju att reservgyrot är rätt, såna går ju också sönder.

Helt sant. Men, som jag förstått det så förutsätts det ju att man "scannar hela tiden".

Jag förmodar att det du efterfrågar är det som visas på Figur 7. Sid 27 (87) i rapporten. Det är en rätt typisk layout. Om två av tre gyron visar lika...
Nu förvärrades ju den initiala förvirringen av att declutter möjligen tog bort ledtrådar till vad som hände och att det inte fungerade likadant irl som i simulatorn.

Intressant i rapporten är Havkoms totalsågning av Sjöfartsverkets SAR.

Jag kan inte förstå hur deras ledning inte fått sparken för länge sen. Förutom alla turer med helikoptrarna som är känt sen tidigare så verkar ju deras intresse för att bedriva flygräddning i fjällen eller på land överhuvudtaget vara väldigt ljumt när besättningarna inte ens får lov att träna när de själva önskar det.
Försvaret som exempelvis köpt FRÄD-tjänsten av dem lär ju inte vara en helt nöjd kund när verkligheten inte alls stämmer överens med avtalet.

Det är väldigt lätt att sitta hemma på kammaren och säga hur man borde gjort saker. Vid normal instrumentflygning ligger ca 80% av scanningen på horisonten och det är ett MYCKET förvirrande läge om denna helt plötsligt börjar visa fel. I många flygplan så stänger instrumentet ner om det själv känner att något är fel, eller åtminstone varnar för det. Dessutom fanns det i detta fallet inga externa referenser. Det är troligtvis en ganska naturlig reaktion att initiellt försöka korrigera det man upptäcker.

De andra instrumenten hade kunnat hjälpa en att komma till insikt om att det är horisonten som visar fel, men det är ändock ett av de mest märkliga situationer att hamna i. Att blanda in utbildning av de specifika piloterna i detta fallet tycker jag verkar tveksamt, det tränas på diverse instrumentfel under den grundläggande instrumentutbildningen och jag betvivlar inte alls att om piloterna bara kommit på var felet låg så hade de troligtvis kunnat reda upp situationen. Bidragande till att de inte lyckades var att då de snabbt hamnade i onormalt flygläge, skalades informationen bort om att instrumenten hade en mis-match. Hade bara den varningen funnits kvar hade man troligtvis haft betydligt bättre förutsättningar.

En grundläggande regel vid instrumentflygning är att alltid lita på sina instrument, det man fysiskt känner i kroppen är inte över huvud taget pålitligt. Detta ökar givetvis förvirringen ännu mer, när instrumentet visar en felaktig sak och man samtidigt är mer eller mindre tyngdlös, vilket går emot vad man kan se på horisonten. Om man gör en buntmanöver och blir tyngdlös kan det i ett sådant fall missuppfattas som att man istället är inverterad. Försöker man då gå ur genom att rolla, hamnar man istället i det inverterade läget.

Jag kan hålla med om att mer fokus under utbildningen borde ligga på upset recovery, och det är dessutom på väg då EASA inför krav på UPRT från och med 2018. Det är dock ett allmänt problem som inte tidigare varit reglerat, så det är inget som generellt har tränats på "bättre" flygskolor men inte "sämre".

Alltså konversationen som man kan läsa på sista sidorna i rapporten är lite otäck med tanke på vad som hände. De måste varit ganska stressade. Stackars piloter

Det du skriver stämmer bra men.. men som yrkespilot behöver man lite is i magen och i det här fallet hade kanske någon sekunds analys räckt. Jag förutsätter att de flög på autopilot så de behövde först trycka bort den, hade han istället kontrollerat om fart o höjd var stabilt samt ställt frågan -stiger vi till den andra piloten så hade de kunnat konstatera att ett gyro inte stämde och flugit vidare på det som var helt
Men som sagt dett är lätt att sitta i soffan och tycka

Trippla instrument skulle vara bra, med en komparator. När ett instrument avviker stängs det av, och man får lita på majoriteten. Det är sällsynt att två instrument går sönder samtidigt. Men det är dyrt med ett tredje instrument.

Ja, det är standard. Ett analogt ADI minst på civilt certifierade maskiner.
Detta är "Stand by" och till för just nödsituationer. Tex att jämföra med om
Man har två huvud-ADI som visar olika, eller vid strämbortfall som stängt
Ned IRS:er eller skärmar.


Ja, fast man checkar även det före start. Att två av tre går sönder på samma flygning är inte speciellt troligt så det kan vi nog släppa i denna tråd.


Ja, det är absolut lätt att sitta med
facit och tycka. Om alla gjorde som de "på läktarna" säger, hände det bog inte många olyckor. Ofta klassiska fällor som folk gör om igen. Ingen är immun,det är säkert.

Men utbildning måste ändå vara en väldigt viktig del av lösningen. Med rätt utbildning och rätt procedur i bolaget samt simulatorträning i proceduren för de här feltyperna hade man identifierat problemet och då kunnat hantera felet korrekt. Man kan ju inte prata om ytterligare utbildning av de specifika piloterna,eftersom de avled i olyckan men man kan säkerställa att besättningar från och med nu är byxade att klara ett sånt här problem. Man ser till att utbilda inte bara enskild pilot utan besättningen på åtgärder när det inträffar. Rimligen fanns facit framför ögonen på dem, styrmans ADI samt stand by bör ha visat lika.
Varningen som visades för kort tid bör förstås fixas men även utan varning börman kunna klara ut problemet.

Utöver utbildning som är en relativt snabb process där man kan förbättra säkerheten, kanske
Människa-maskin-interfacet kan göras bättre så att maskinen själv klarar ut vilket gyro maskinen tror är felaktigt så att man bara behöver dubbelchecka att den hade rätt. Traditionellt har
man fått stå för analys och åtgärd själv men för att täcka in att alla klarar sådana här situationer oavsett när de inträffar(dygnsrytm, handlingsberedskap, utbildningsnivå/erfarenhet, personliga problem osv) är det nog inte fel med ett system som hjälper till.

Är det någon som vet något om hur man kan tänkas lösa detta med efterlevande? När det gäller krascherna med många omkomna passagerare sker det ju ofta grupptalan från advokater, tror jag, det blir förlikning etc

Det aktuella fallet är ju inte något av de allvarligare vad gäller fel på materiel och underhåll, vad jag sett hittills.

Men programmet för displayen var felkonstruerat och när piloten som bäst behövde indikeringen av instrumentfel så släcktes den varningen. Den visades bara blinkande (max 4 ggr) under 3 sekunder på displayen för den pilot som flög planet, men visades korrekt på styrmannens display.

Man hade även installerat en förbjuden kombination av navigationsinstrument (olika programvaruversioner, vad jag förstår) Tillverkaren säger att det inte gjorde något, men tillverkaren är ju partisk.

Det fanns också påpekanden hur man dokumenterat tidigare fel.

Det skulle nog finnas trådar att nysta i för en advokat.

"Köper man ut" anhöriga? Får de betalt av flybolag/tillverkare för att skriva på att inte stämma någon? Eller vad sker? Ersätts de alls, förutom om piloterna hade egna försäkringar?

Med säkerhet kan nog ingen uttala sig, om man inte sitter på mycket god insyn och detta i efterhand. Varje dylikt fall har god chans att behandlas unikt.

En annan god chans är att verksamheten/företaget faktiskt har en bra försäkring som på något sätt innefattar det som du frågar efter. Tillhörande villkor lär INTE på förhand och per automatik innehålla någon tystnadsklausul.

Om sådan/godtagbar försäkring saknas, så skulle ju efterlevande kunna finna anledning att civilrättsligt försöka få en större ersättning av företaget/tillverkaren direkt. Och då kan ju speciellt vid en uppgörelse, ersättningsvillkor kompromissas för att "ge maximal valuta för pengarna", varvid tystnadsklausul kanske är värt något för verksamheten.