Diagnostiktävling 2015

Ok! Då är vi halvvägs in i 2015 men saknar 2015 års tävling så jag startar jag en ny tråd för att fortsätta den nu fleråriga traditionen med diagnostiktävlingstrådar Har sett att det finns en tråd med "akutdiagnoser" men diagnostävlingen nedan gäller då patienter söker på vårdcentralen och inte akutmottagning, dvs när en patient ej är eller tror sig ej vara i behov av "akut" hjälp.

Tävlingen är öppen för de med och de utan medicinsk bakgrund och den som vinner fallet får välja på att posta nästa deltävling eller att överlåta till någon annan som då får posta nästa deltävling.

Fiktivt fall:

39-årig kvinnlig patient besöker dig på morgonen den 16 maj 2015. Hon stapplar in på morgonkvisten och ser trött ut och säger att hon har så ont att hon inte kan sova ordentligt. Du tittar i patienten journal och ser att senaste besöket var i januari 2015 och att patienten då träffade din kollega Måns. Det går att läsa i patientjournalen att patienten då sökte för ryggproblem och klagade över smärtsam ryggvärk. Din kollega Måns tog inga blodprover men det står i journalen att han lyssnade på hjärtat ua, kollade blodtrycket ua och undersökte ryggen och tyckte sig då se en svullnad/inflammation i ländryggen. Det står iaf antecknat i journalen att en svullnad över ländryggen syns och att det kan vara frågan om myalgi och Diagnoskoder i journalen är Myalgi (M79.1) och Lumbago (M54.5).
Behandlingen blev Alvedon 665 mg x 3 och Diklofenak 50mg x 3

Idag kom alltså patienten tillbaka och klagar över fortsatt ryggvärk och att NSIAD-tabletterna är slut.

Vad ställer du för frågor? Tar du några blodprov? Annat?

Jag tar och ordinerar lite standardprover. Blodstatus, salter, CRP och kanske något annat gottigt. Jag har absolut inga befogenheter till att ge diagnoser men slänger iväg ett långskott om att CRP kanske kan vara förhöjt + ryggsmärta, hög UVI med en smärta från njurar?

Mer troligt om det hade varit en äldre dam med tidigare problem av UVI kanske.

Har patienten varit med om något fall eller annan aktivitet som har startat smärtan? Kom smärtan plötslig? Några neurologiska kontroller gjorda? Ev. läge att skriva en remiss till röntgen också?

Röntgen av ländrygg,
Misstänkt pelvospondylit (bechterews)

Patienten lämnar urinprov men ingen UVI visas. Annars var det bra tänkt!

Provsvaren har kommit:
Allt ser bra ut förutom något lågt P-järn 8 (9-34). Du funderar på om långvarig inflammation kan ge lägre järnvärden och patienten säger att lågt järn kanske kan bero på att hon tappat matlusten och äter lite sämre, hon har tom gått ner lite i vikt då hon mår illa och har haft låg feber kopplat till ryggvärken.

CRP, B-Hb, B-LPK och B-TPK - visar på viss grad av inflammatorisk aktivitet men inget alarmerande.

Patienten tackar ja till remiss till slät(?)-röntgen och kommer tillbaka till dig med svaret där det står att hon har lite skolios och minimal spondylos. Röntgen av sacroiliacalederna uppvisar skleros på både sacrum- och iliumsidan.

Hon har inte varit med om trauma eller fall men patienten berättar att hon var hos en neurolog ett halvår tidigare på grund av huvudvärk och att neurologen då hade reagerat när han av en slump upptäckte hennes stelhet i rygg och nacke. Gällande ryggen hade han ingen förklaring varför den var så stel. Patienten skrattar lite när den pratar med dig om neurologen och tillägger att neurologen kanske var lite petig för egentligen är patienten mest stel på morgonen. Patienten säger att hon har morgonstelhet och den sitter i några timmar. Sen säger patienten att hon inte riktigt vet hur det började för ryggvärken hade en smygande debut men att hon är säker på att hon har haft ryggproblemtiken ganska länge men att det går i vågor, ibland är hon bättre med mindre ont, och ibland är hon sämre.

Eftersom du gjorde så fin riktad frågeställning på röntgen så lägger jag till att även sacroiliacalederna ska röntgas

Rötgensvar:
Lite skolios och minimal spondylos i ländryggen. Lysande kotkroppshörn.
Röntgen av sacroiliacalederna uppvisar skleros på både sacrum- och iliumsidan.
Misstänkt Pelvospondylit (Beschterews)

Antar att du vill du gissa på diagnos?

Skicka henne till MR-röntgen. Nedsatt aptit, viktnedgång säger mig mer än blodprover.
Slätröntgen säger inte allt.
Tumör av något slag är min tanke, lågmalign kanske, men kan trycka på något vitalt organ.

Morgonstelheten och inflammationen får mig att tänka RA, men patienten har inga problem i händerna? Tror ändå på något autoimmunt typ SLE, kan vi kolla efter autoantikroppar?

MR-svar
En minimal cysta återfinns men verkar enligt röntgensvaret vara "normal" (ej trolig orsak till ryggsmärtan)
Bifynd: MR visar inflammationsfynd i sakroiliakaleder och kotpelare.

Räcker väl med diagnosen Beshterew. Blev hon bättre när hon tog voltarenet? Skicka na till sjukgymnasten och remiss till reumatologen och ge henne mer diklofenak.

HLA B-27 positiv?

Eller så slutar det med att hon har en spondylodiskit/sakroilit av bakteriell genes. Någon jäkligt långsamtväxande kuse. Tb kanske! Blododlingar och borrbiopsi för odling! 😜