Diagnostiktävling 2011

Vi avrundar antibiotikadebatten med ett nytt fall då!

Den här gången en kvinna 70 år, du är vik ul på lungmedicin. Hon har en icke småcellig lungcancer i botten som metastaserat till ländrygg. Performance status 1. Behandlas med cytostatika, samt står på betametason(kortison), och seloken. Tidigare perifer neuropati, bells pares. Hon söker akut för två dagar sen pga att hon inte ätit någonting alls senaste veckan samt fallit när hon gått på toaletten två gånger under veckan. Inte slagit i någonting förutom rumpan, som verkar klarat sig. Inte svimmat. Hon uppger att hon har haft dålig aptit, särskilt på senare halvan av dagen.

B.T 100/70
Cor: OR med uteblivna slag, annars regelbunden grundrytm ca 90/min.
Buk u.a
Neuro: Positiv babinski hö, utslätade pannrynkor vä. sida.
Lokalstatus: Peteckier hö arm.

Ps. Fallet är delvis taget från verkligheten och då blir det mycket bifynd, särskilt hos en redan sjuk person. Man får ta vilka prover och undersökningar man vill. Om ni har en preliminär diagnos, skriv då "Diagnos: XXX"

Ska man utgå ifrån att det som inte finns är nämt status är ua?

Första som dyker upp i tankarna är komplikationer till cancern och/eller medicineringen.
Temperatur?
Grunligt nervstatus. Är patienten adekvat orienterad?
Tar prover. CRP, blodstatus, vätske- och elektrolytstatus inklusive kalcium, blodsocker, urinsticka, leverstatus.
EKG.

Diagnos: Hypercalcemi, spinal stenos, fler metastaser i CNS.

Tanten måste ju rimligtvis genomgå minst en CT och eventuellt också en MR, för att se om hon har nån vajsing i hjärnan.

Händer det nåt? Får man feedback eller korrekt svar?

Det som står i status är det som avdelningens kandidat fann vid sin undersökning. Vad vill du i så fall kolla när du kompletterar status när du tittar till pat senare?

Grundligt neurostatus:
pupiller sidlika normalstora reagerar för ljus.
Synfält enl. donders u.a, ögonmotorik ua.
Sensibilitet ansikte u.a.
Utslätade ansiktsfåror hö sida(skrev vä förut, det var fel), normal förmåga till grimaserande.
Grovkraft något nedsatt hö arm.
Grov kraft nedre extremiteter måttligt nedsatt bilateralt.
Reflexer slås ua patella bilat, brachioradialis svårvärderat pga infarter.
Uttalat muskelsvag och behöver hjälp att duscha och sköta toaletten osv.

Högre funktioner u.a. Pat är pratbar och helt adekvat samt orienterad.

Temp 37,5
CRP 210
Blodstatus visar Hb 90, LPK ua, TPK 70.
Elstatus Na 132 K 5,3 Krea 80. Kalcium Ua, glukos 8,1, urinsticka u.a, leverstatus u.a

EKG visar AVblock grad 2 av wenkebachtyp.

Bellen vill skicka iväg på en CT skalle och det visar gammal infarkt vä hemisfär. Inga tecken på metastas i CNS.

Tanten får ett näringsdropp och övervakas med BTmätning x2/dag tills vidare.

Eftersom tanten är på banan kan det ju vara läge att fråga vilka av symptomen som är nya respektive gamla. Tänker framförallt på ansikte/babinski. Och om tanten inte vet det, finns tillgång till tantans journal?

Bells pares diagnosticerades för ett par år sedan, ingen skillnad enl pat. Babinski svårvärderat i samband med neurologstatuset gjort då.

Diagnos: Dermatomyosit.

* AV-block (myokardit?)
* Muskelsvaghet (myosit?)
* Derangerade elektrolyter, takykardi trots betablockad (uttorkning/nedsatt födeintag).
* Hb 90/crp-stegring (tumör)
* Vä-sidiga cerebrala symtom (gammal stroke, av någon anledning bedömd som Bells pares).
* Petechier (BT-mätning)

--> Rikligt med vätska, dagen efternytt Hb ink MCV/MCH/crp/leuk + CK/myoglobin för att utesluta myositmisstanken, klassificera anemin, följa Hb och K+ nedåt med vätsketillförseln och utesluta infektion, ev även transfusion. Telemetriövervakning för att inte missa ett AV-block III även om tanten defacto inte har svimmat någon gång. Man får också undersöka ländrygg närmare, efter undersökning och om ej andra fynd radiologiskt, för att utesluta metastastryck som diffdiagnos till förlorad styrsel i benen.

Föreslagna diagnoser är noterade. Första dagen noteras nedsatt hudturgor, och även om Na är lågt betyder det inte att pat inte är uttorkad. Så vätska är väl en bra ide, och det får hon genom kabivendroppet som är kopplat. Erhåller även e-konc samt trombocyter. Seloken utsätts Enl pat har hon haft ett högt BT de senaste åren.

Nästa dag kommer nya prover som inte visar förbättring, CRP samma, dock systoliskt 90 nu. Du letar lite infektionsfokus men hon har inte haft symtom från varken luftvägar el urinvägar. Puls 100 nu. AT vaken och orienteradx4.

Efter noggrannare anamnes framkommer att pat sökte för att hon var orolig för att hon inte åt någonting, samt att hon aldrig känt sig svag på det här sättet. Det var som att benen inte bar när hon skulle resa sig upp från toaletten.

Min teori är att muskelsvagheten är ett paramalignt fenomen. Jag önskar en neurofysiologisk undersökning.

Diagnos: Lambert-Eatons myastena syndrom

Eftersom tanten är immunosupprimerad kan vi väl ta blododling, göra lungröntgen och göra lumbalpunktion.

Varför gav man henne trombocyter? Så lågt var hennes TPK inte.

Epilepsimisstanke?

Hur är patientens puls och AF?

Man gav inga trombocyter då, det har du rätt i. Man hade givit dem i samband med ett tidigare återbesök någon vecka tidigare då TPK låg på 24. AF är ca 16-20. Puls 110 nu sista mätningen. BT 90/60. Något omtöcknad och förvirrad, går dock att prata med och vet var hon befinner sig och varför hon är här.

Vad är det man måste misstänka?

Blododlingen togs första dagen och har inte kommit tillbaka än. Inga pneumokockantigen i urin. Rtg visar antydan till pleuravätska och tumörförändringar i enl med tidigare rtg pulm. LP tagen, klar likvor, normalt tryck. Skickad för odling.

Behandling medans ni försöker klura ut diagnosen?