Miss på Karolinska – läkemedelsförväxling orsakade hjärtdöd hos två patienter (2026)

Så kan det gå när man hyr in billig utländsk arbetskraft som knappt kan göra sig förstådda o än mindre läsa o skriva. Det gäller såväl utrikesfödda läkare, ssk o usk.
Nya Karolinska som dessutom knappt genomför några operationer längre vilket medfört att andra Stockholmsbaserade sjukhus få ta dess patienter…..
Och så nu denna katastrof……
Skärp er Nya Karolinska -
gör om o gör bättre! Vårdetiken verkar vara noll.

Ska dock rätta mig själv och säga att de är perfusionisterna inte narkossyrror som ger just detta lkm. Ber om ursäkt för miss.

Under min AT på op (annan region) var det standard att narkosläkaren dubbelkollade läkemedeln som förberedds inför op på detta sätt. Att allt stämde, var själv med och gjorde det. Mer sällan kirurgen.

Vill minnas att det var så även den dag när jag som läk-student fick vara med en dag på aktuell enhet. Men det var några år sedan. Osäker hur det var med perfusionisten dock.

Ingetdera.


Kardioplegilösningen sprutas direkt in i hjärtats kranskärl via en kateter som man kopplat in i början av operationen. Den går alltså bara till hjärtat utan att cirkulera i resten av kroppen.


Kardioplegin får hjärtat att sluta slå så att man kan sy fast blodkärl på hjärtat vid en sk bypass-operation.

Det är alltså förklaringen till att just deras hjärtan skadades obotligt utan att resten av kroppen påverkades.

Det stämmer att det är perfusionisten som sköter pumpen som levererar lösningen men den går alltså inte in i blodet som pumpas runt av härtlung-maskinen utan direkt in i hjärtat via en separat slang.

Att perfusionisten sköter det beror på att han/hon har bra pumpar och kylaggregat på sin maskin. (ofta kyls lösningen för att hjärtat ska klara sig längre utan syre).

Om det är glasampull som knäcks så nej, men om det är flaska med gummikork så är den självförslutande när du dragit upp medlet och innehållet är fortfarande sterilt. Behöver du dra upp igen så spritar du bara gummit.

Läkare här. Detta är rutin. Jag har aldrig varit med på en operation där detta ej följts. Detta följs vid även betydligt mindre ingrepp som att ge ryggbedövning till födande kvinnor.
Hur det går till:
- Ssk drar upp läkemedel
- Ssk meddelar läkare "5 ml kaliumklorid" samtidigt som hon visar ampullen där innehållet dragits ur.
- Läkare läser ampullen samtidigt som han svarar sköterskan "5ml kaliumklorid. Sluten kommunikation för att inte misstag skall ske.

Hur kan det komma sig att Döden döps snarlikt, till kalciumklorid, och dessutom har en liknande förpackning? Borde inte något geni ha kunnat räkna ut, på förhand, att det finns risk för sammanblandning?

Tack.

Det där att de kan ha packar ampullerna fel, var kan det ha hänt?

Tänk om hela lastpallen blev fel.

Då är det fler fall att vänta ...

Fast på Thoraxoperation kan det vara 6 olika motorsprutor med narkosmedel och inotropa droger + ett antal lösa sprutor. Den ges det heparin i HjärtLung-maskinen, kardioplegilösning osv.

Den där ritualen du beskriver är inte genomförbar där i den formen.

Är du säker på att de är en rutin som följs eller appliceras överallt? Som sagt inte hört. Men däremot är min uppfattning att det varierar väldigt mycket på ansvar och kommunikation inne på salarna mellan enheterna. Att tex. mer prestigefyllda ställen inte alls nödvändigtvis har denna typ av kommunikation med att visa ampullen.. Där det istället förväntas göras korrekt av alla. Förutsatt att de är rutin ingrepp. Som sagt mycket som bara måste snurra och alla vet sitt.

Var noga med att jag menar inte att de här är bra alla gånger. Men att det finns kulturer särskilt på prestige platser som gör allt på löpande band utan att behöva tex. "visa ampullerna för varandra". Kan enkelt vara så att man säger att "det" givits.. och att det fungerar 99,9% av gångerna. Men exakt vid sådana här gånger visar på en förödande risk när det går illa.

Är det verkligen bara förväxling av dessa två läkemedel som orsakat skada. Låter som det är något annat oxå. Något KS vill dölja?