Miss på Karolinska – läkemedelsförväxling orsakade hjärtdöd hos två patienter (2026)

"Enligt en intern utredning hade ampullen med kaliumklorid av oklar anledning hamnat i en kartong avsedd för natriumklorid och de olika ampullerna är mycket lika varandra till utseendet."

Relevans? Inget feltolkades men en ampull låg i fel förpackning.

Jäklar måste säga det är två ord som är lätta att förväxla.

Men någon borde tidigare insett att det ÄR lätt att förväxla och haft någon varningsrutin som förhindrar förväxling av dessa.

Om det inte fanns förut så lär det finnas nu.. dyrköpt läxa liksom ...

Notera att Karolinska inte själva beskriver att det är läkarna som gjort fel, det är något bara Expressen skriver. Jag skulle gissa på fel på en annan plats i vårdkedjan.

Inte alls ovanligt.
Därför får så gott som alla hjärtopererade patienter elektroder på hjärtat som kan kopplas till pacemaker för att hålla rätt hastighet på hjärtat, vare sig det går för långsamt eller inte alls. Dessa tas bort efter ett par dagar om de ej behövs.

Kalcium i hög dos orsakar vad som kan närmast beskrivas som kramp. Dessa två stackars patienters hjärtan har stannat i ett "krampläge" och alla som haft kramp vet hur ont det gör. Tänk er det i hjärtat och det går inte över!

Läkare har alltid det övergripande ansvaret.

Tycker det låter som att första felet kan ha varit hos leverantören. För inte packar man ampuller eller flaskor i förpackningar på sjukhusen, eller?

Om, så borde ändå vårdpersonalen ha kontrollerat texten på flaskan eller ampullen.

Att det står ampullen, alltså singular, låter konstigt. Det skedde trots allt två fall.

Ja, det är pinsamt att inte förstå eller göra sig förstådd. När jag var ung så ingick danska och norska i kravet på vad vi svenskar SKULLE kunna förstå. Vi hade många danska läkare som arbetade i Sverige och bodde man söderut så kanske det gick bra att förstå. Någorlunda. Hellre än att säga 'Va?' när man inte förstår så brukar jag be dem skriva ned vad de säger och menar. Eller be att att sjuksköterska ska vara med och hjälpa till med talet.

En flaska med gummikork kan användas flera gånger, till olika individer. Vet inte vilken slags behållare det var i detta fallet dock.

Återigen, "inte alls ovanligt"? Med tanke på att så gott som alla får epikardiella elektroder är det, enligt min subjektiva uppfattning, mycket ovanligt att hjärtat inte kommer igång. Eftersom de flesta får DDD-pace kan sinusnoden och AV-noden krångla utan att det påverkar patienten nämnvärt.

Återigen, "inte alls ovanligt"? Med tanke på att så gott som alla får epikardiella elektroder är det, enligt min subjektiva uppfattning, mycket ovanligt att hjärtat inte kommer igång. Eftersom de flesta får DDD-pace kan sinusnoden och AV-noden krångla utan att det påverkar patienten nämnvärt.

Om en läkare har gjort en ordination och fel läkemedel ges kan knappast läkaren klandras. De kanske har gjort något annat fel, men har svårt att se att det var deras fel att kalcium gavs.

Läkare har alltid det övergripande ansvaret.