Miss på Karolinska – läkemedelsförväxling orsakade hjärtdöd hos två patienter (2026)

Egentligen undrar du nog inte över det du ställer frågan om. Jag har under ett par år varit både sjuk och krasslig och frekventerat både sjukhus, vårdcentral och hemsjukvård. Nu är det "bara" hemsjukvård som gäller hoppas jag. Undersökt och behandlad inklusive operationer har blivit rutin. I enklare fall så har jag kunnat resa ToR med s.k. färdtjänst, men jag har fått åka ambulans också.

Ska inte berätta om min sjukhistoria utan vill bara tala om att inget i den svenska vården, sjukvård och hemsjukvård skulle fungera om vi inte hade så många invandrade kvinnor och män i arbetsför ålder som håller verksamheten igång. Det gäller inte bara den direkt vården utan också allt med alla transporter, mat, städning och annat.

Innan jag blev patient så har jag utbildat mig och arbetat inom vården. En hel del av den svenska vårdutbildningen på högre nivå sker på engelska. Precis som när jag har rest utomlands för att gå intressanta kurser i främmande land. Då möter man andra från andra länder som har andra modersmål, men talar engelska på kurserna. Så mycket somaliska har jag inte mött, annat än som seminariedeltagare och då är språket engelska. De svenska läkare som har ett somaliskt ursprung väljer nog att arbeta som allmänmedicinska specialister snarare än inom smala specialiteter som thoraxkirurgi gissar jag. Jag tror att kön spelar roll för att det skiljer vilka nivåer och områden individer väljer att arbeta inom.

Ursäkta "svaret" men jag vill ändå lägga till att under de fem år jag fått hjälp av färdtjänsten så har bar en av förarna varit en svensk kvinna. Alla andra förare har haft utländsk härkomst och har klarat av sådant svenskt körkort som krävs för färdtjänstbussarna, kan hitta i hela mitt landskap och inne på sjukhus och sjukhusområdena. Svenskan kan det vara lite si och så med, men inga större missförstånd. Jag kan själv inte ett enda ord somaliska och är mycket nöjd med färdtjänstens förare och den hjälp de ger mig och andra.

I Expressen står:

"”Normalt har vi inte dessa flaskor med kalciumklorid på thoraxoperationsavdelningen”, skriver Marcus Hagström på sjukhusets pressavdelning."

Jag har haft läkare jag inte förstått vad han sagt. Efter tre gånger jag sagt - va? så gissar jag bara och svarar. Det känns otroligt pinsamt att be om en tolk inför läkarbesöket men man måste ju kunna kommunicera med läkaren.

Kalciumklorid APL 500 mikromol/ml används vid citratdialys på tex thiva.

Det är ju tänkbart att flaskorna skulle till thiva. Eller att någon körde citratdialys under någon operation och sedan blev några av flaskorna kvar. Någon annan städade kanske undan och trodde att flaskornas innehåll var detsamma.
Och så hamnade de i samma låda.

Ja, det är pinsamt att inte förstå eller göra sig förstådd. När jag var ung så ingick danska och norska i kravet på vad vi svenskar SKULLE kunna förstå. Vi hade många danska läkare som arbetade i Sverige och bodde man söderut så kanske det gick bra att förstå. Någorlunda. Hellre än att säga 'Va?' när man inte förstår så brukar jag be dem skriva ned vad de säger och menar. Eller be att att sjuksköterska ska vara med och hjälpa till med talet.

Jag jobbar inte inom vården med borde det stå deras kemiska beteckning så att de inte är lika lätta att förväxla? Kaliumklorid är KCl och kalciumklorid är CaCl2. Eller någon färg på medicinen som verkligen tydliggör?

Jag skrev:
"Problem uppstår om man av olika anledningar inte får igång det.

Alla thoraxkirurger har råkat ut för det. Flera gånger."

Jag har inte skrivit något om total asystoli eller hur vanligt det är med olika (mer eller mindre bärande) rytmer.

Vad jag förstår finns det två olika skolor.

Den ena skolan vill att alla etiketter på läkemedel ska ha samma typsnitt och samma utseende. Användaren ska då tvingas att läsa på vad det faktiskt står på etiketten.

Den andra skolan vill använda färg och form för att särskilja läkemedel med hög förväxlingsrisk.
NaCl 9 mg/ml skulle då tillhandahållas med blå-vita etiketter.
NaCl 4 mmol/ml skulle ha röd-vita etiketter.

Jag gillar din vinkel. Kanske var en politiskt utsatt person som opererats och nu lönnmördats? Spionen byter ampullerna och sjuksköterskan åker dit, målet eliminerat.

Vad som är vanligt är givetvis en högst subjektiv fråga. Däremot skriver du att alla thoraxkirurger, flera gånger, råkat ut för att hjärtat inte startar. Det låter för mig förvånansvärt ofta, kanske snudd på vanligt. Du har förstås inte specificerat inom vilket tidsfönster du menar att man inte får igång hjärtat. Kort tid efter att kardioplegin släppts? Efter op-slut? Du har gjort mig nyfiken i alla fall och jag önskar att du kunde dela med dig av din kunskap.

Jag har åtminstone bjudit på min egna högst ovetenskapliga och subjektiva observation att hjärtat så gott som alltid lydigt går in i en vacker supraventrikulär rytm, eller om det är mer bångstyrigt, VT/VF som dock svarar fint på deff.

"Enligt en intern utredning hade ampullen med kaliumklorid av oklar anledning hamnat i en kartong avsedd för natriumklorid och de olika ampullerna är mycket lika varandra till utseendet."

Relevans? Inget feltolkades men en ampull låg i fel förpackning.

Inte alls ovanligt.
Därför får så gott som alla hjärtopererade patienter elektroder på hjärtat som kan kopplas till pacemaker för att hålla rätt hastighet på hjärtat, vare sig det går för långsamt eller inte alls. Dessa tas bort efter ett par dagar om de ej behövs.

Kalcium i hög dos orsakar vad som kan närmast beskrivas som kramp. Dessa två stackars patienters hjärtan har stannat i ett "krampläge" och alla som haft kramp vet hur ont det gör. Tänk er det i hjärtat och det går inte över!