Ethiopian Airlines på väg till Nairobi har störtat (2019-03-10)

Southwest är "all Boeing". Southwests piloter börjar nu ifrågasätta detta. I efterdyningarna av JT610 och ET302. När de svagheter som 737 MAX har och bristerna i de rutiner som följts när Boeing och FAA skulle garantera att 737 MAX är säkert, nu börjar komma fram. Även om den rad med utredningar som inletts mot Boeing och FAA, ännu bara skrapat på ytan.

737 MAX crisis prompts Southwest pilots to question its all-Boeing fleet
«In the wake of the two fatal 737 MAX crashes, the leadership of the Southwest Airlines pilots union raised a shocking question Friday in a note to its members: Whether Southwest, by far Boeing’s largest 737 customer, should remain an all-Boeing airline.»

«Whether it’s a serious proposal or just a reflection of anger at Boeing, designed to make the manufacturer take notice, it’s not a question anyone at Southwest could raise lightly.

If Southwest were to buy Airbus jets, shock waves would ripple from Dallas through Chicago to Seattle. It would not only hit Boeing’s business profoundly but would also have enormous cost implications for Southwest.»

https://www.seattletimes.com/business/boeing-aerospace/737-max-crisis-prompts-southwest-pilots-to-question-its-all-boeing-fleet/

–

Ett par observationer och frågetecken...

När MCAS trimmar fel ser det inte alls ut som en "normal" runaway trim. En "normal" runaway trim sätter igång och går kontinuerligt tills jackscrew och stabilisator kommer till ändläget. MCAS trimmar, även när den trimmar fel, på ett sätt så att den lätt kan misstas för en helt normal speed trim. Därigenom är en felaktig MCAS trim svårare att diagnosticera än en "vanlig" runaway trim.

Piloter har uppgett (i forum på nätet) att dom i simulator kan hålla en 737 på nivå genom att dra hårt i spaken vid en runaway trim till nose down ändläge på 737 av modeller innan 737 MAX. Om det är en skillnad att det inte går i en 737 MAX så är det en viktig skillnad.

–

Ja, en 737NG-simulator.

Alltså inte en MAX-simulator.
Det de visar där är något som gäller för varenda 737a i världen idag.

Kanske är det detta som Ryan upplever som känsligt? De har ju en renodlad 737-flotta och är kanske rädda att folk inte ska våga flyga med dem?

På marken är de inte det minsta tröga.

Nej, man håller normalt händerna borta från trimhjulen när man flyger.

Ja men någonstans bör du märka att trimmen inte gör som du vill. Om man trimmar tillbaka och systemet återigen gör något du inte vill, så tycker jag att det är rätt logiskt att man drar en slutsats att det är mcas. Som de i detta fallet ska ha vetat om.

FO stängde ju av trimmen enligt rapporten. Det visar ju att kontrollen tappades när man startade trimmen igen. Det vet du också. Där hade CVR varit bra. Varför har man inte skrivit med resten?

Ja den poängen är viktig helt klart.

Självklart märker man, förr eller senare, att det trimmas fel. Om inte innan så när man måste ta i med kraft för att dra i spaken (så mycket man orkar?) för att hindra att planet dyker. Hur snabbt man upptäcker vad som händer beror delvis på vad som pågår i övrigt, stick shaker, varning för instrumentfel, m.m.

Som jag förstått så är det ännu ingen (eller möjligen någon enstaka) utanför Boeing, som i simulator kan träna MCAS-fel. Det som rapporterats om (och som jag sett) är ju dels när Boeing bjöd in piloter i USA för att testa "MCAS 2.0" hos Boeing. Dels också "den förbjudna videon" som visar hur svårt det är, för att inte säga omöjligt, att rädda en 737 MAX vid 300 knop eller mer när MCAS börjar trimma fel. Ens om man vet exakt innan vad som ska hända och vad man bör göra.

När det gäller röstkommunikation så kommer vi säkert att så småningom få veta det som har betydelse för utredningen. När det gäller personliga sista ord så kanske det är bättre att inte publicera, t.ex. vilken gud som åberopas, om det är vad som sker.

–

Fast nu gjordes ju den videon i en 737NG simulator. Så det felet kan varenda 737:a världen över få närsomhelst som ksv skrev ett par inlägg upp.

Problemet med trimmen var ju att de aktiverade trimmen, duttade 2 ggr. Och stängde aldrig av dem igen. Varför? Kommunikationsbrist? De steg ju innan de slog på dem igen och där blev problemen för stora. Varför inte stiga ett tag till som de gjorde?

Intermittenta fel är inte omöjligt, dvs ett fel som kommer och går.

Helt klart kan delar av trimrörelsen maskas*, men när man får ett kraftigt drag i spaken som upplevs onormalt tror jag de flesta piloter kopplar det till trimproblem.
Eftersom man hade stallvarning och stickshaker hade man nog en del till oljud och stressorer som hjälpte till att maska trimrörelsen.

I detta fall har man gjort delar av checklistan för trim runaway så vi kan nog vara på det klara med att man förstått att trimmen(eller MCAS) spökade.

Kutym är att skriva av och endast ta med det väsentliga/som kan ha betydelse.
Man brukar ha en facklig representant eller motsvarande som tar vara på pilotens/-ernas integritetsintresse.

Efter att ha tagit ut detta och eventuella ljud som mickarna tagit upp brukar inspelningen förstöras. Inte säkert det hanteras så här på alla ställen dock.

I aktuellt fall verkar viktiga delar saknas ur CVR-informationen i preliminära rapporten å det är frågan om man alls kommer komplettera det senare om det var ”censurerat” av utredarna i preliminära rapporten.

"Duttarna" är svåra att förklara, men låt oss se på lite bakgrund.

Vi vet att det är en trimning som är svår eller omöjlig att genomföra med handkraft p.g.a. hastigheten. Det gäller redan vid 300 knop och i ännu högre grad vid 450 knop.

Lägen värda att lägga på minnet när det gäller stabilisatortrim på 737
4.2°, leading edge up (pitch nose down). Motsvarar 0 på STAB TRIM i cockpit.
12.9°, leading edge down (pitch nose up). Motsvarar 17 på STAB TRIM i cockpit.
Intervallet 3-8 på skalan (-1,2° – +3,8°) är grönmarkerat.

Vi vet också (bl.a. från Mentours video) att det är snarast omöjligt att trimma för hand vid 300 knop.

Vi vet också (bl.a. från Mentours video) att det redan vid 300 knop är nästan omöjligt att hålla emot en stor negativ trim med spaken. Det är vårare vid högre hastighet.

05:40:51 avslutades närmast föregående (före "duttarna") MCAS nos ner-trim.
Jag har skrivit lite om detta tidigare, här:
(FB) Ethiopian Airlines på väg till Nairobi har störtat 10/3-19

ET302 flög med stab trimmad 1,13° från ändläget nos ner i 2:30 (m:ss, 5:40:51-5:43:21). Det är en bra bit under det gröna intervallet. Stabilisatorn är "vriden ca 3,07° nos ner". Med tanke på hastigheten, och med bidrag från mentours "förbjudna" video kan man nog säga att piloten vid spaken kämpade med all kraft för att, genom att dra i spaken och dra upp höjdrodret, hålla emot en stabilisator som redan är trimmad långt nos ner, 3,07°, ca 1,13° från ändläget.

Kanske hade det varit lättare om båda varit kroppsbyggare?

–

Så är det säkert. Det "bevisas" ju också av det faktum att dom faktiskt tidigare stängt av eltim.

Övriga "omständigheter" kan ju ändå bidra till en stressig situation i cockpit.

–

Eller om alternativet till kroppsbyggare hade varit att hålla inne trimmet längre istället för att dutta. Detta är frågan, varför dutta och inte köra hela vägen? Sen är det egentligen ointressant att de höll emot som de gjorde. Varför inte trimma hela vägen och stänga av istället för att låta maskinen trimma själv?

Att det är näst intill omöjligt med handkraft i den hastigheten är inget tvivel. Men återigen, varför körde man inte automatiskt dit man ville ha det?
Varför kom man upp i den hastigheten. Varför frångicks checklistan?

Det är något av en nyckelfråga för att förstå den delen av felkedjan som utgörs av handhavandefel (till skillnad från den tekniska).

Varför slå på trimmen och sedan inte ens göra något seriöst försök att trimma rätt den?
Vad var tanken med att slå på trimmen igen?

Endast två korta duttar, sedan ett misslyckat försök att sätta på autopiloten.
Därefter ingenting. De stängde inte av trimmen igen. Inte heller försökte de trimma mot MCAS när den kickade in efter 5 sekunder.

Det är också bra frågor.

Att gasreglagen förblev i takoff thrust tror jag har att göra med att de aldrig tog hand om de första problemen med stickshaker och felaktig fartindikation. Hade de gjort det, hade de aldrig kommit upp i så hög fart.
Istället tog de in klaffarna utan att först reducera thrust, som man ska göra.

Tar man inte tag i felen ett i sänder när de uppstår, kommer felen staplas på hög. Då får man allt fler varningar och allt högre arbetsbelastning.
Det är antagligen en del av orsaken till att de fick så hög arbetsbelastning mot slutet att de började göra ogenomtänkta åtgärder.