Ethiopian Airlines på väg till Nairobi har störtat (2019-03-10)

Vet inte om skuld vs orsak är ett problem för tråden egentligen.
Är fullt införstådd med att haveriutredning letar orsaker och ej skuld. Och varför.

Men,
har inte förstått att en tråd här på detta forum skulle vara en haveriutredningstråd allena. Dvs, ska anses få diskutera orsak men inte skuld.

Är själv intresserad av orsak men även av annat.

När det gäller orsak är min undran mer hur detta kunde ske i cockpit. Hur kunde flygförare inte lyckas lösa den uppkomna situationen? Jag är inte säker på att det endast är ”otillräckligt tränade” flygförare och ”dålig företagskultur”. Det kan va så. Men, jag kan tycka det väl märkligt att man inte kunnat hantera situationen bättre. När man betraktar detta i efterhand med facit i hand förvisso. Samtidigt vet vi inte om vi verkligen vet allt hur detta uppstod, upplevdes och hanterades i förarhytt. Det skulle faktiskt kunna finnas fler programvarufel som medfört att felbilden för flygföraren har presenterats annorlunda än vad vi vet. Kanske.

Eftersom det har hänt i 3 fall (kan man väl med fog påstå) så bör man kanske misstänka att det kan finnas fler orsaker än de vi känner till. Det kan också vara så att utbildningar, fortbildningar, kompetenser, lämpligheter och ”företagskulturer” är sådana att marginalerna i dagens plan har blivit mindre och dylika katastrofer lättare uppstår. Jag vet inte.

Hur som, poängen i detta fall är att det har hänt 3 ggr att flygande flygförare ej klarat av situationen. Ett sådant plan ska nog groundas tills det är utrett. Dvs, det kanske t.o.m. finns andra aspekter än den rent haveriutredande aspekten i detta. Jag har antydningsvis skrivit lite om plantyper som kanske inte är 100% passande för andra än världens övre 75% i träning/färdighet/kompetens. Ska man då förbjuda den undre 25% få operera plantypen eller ska man acceptera ett visst ”spill”? Kan det vara det vi har sett? Jag vet inte.

Sedan, och kanske därmed, kan jag tycka det mycket intressant att läsa om och diskutera hur sådana här saker kan påverka ett bolag, B, i en omvärld som kanske inte enbart söker sista länkens orsak.
Kan finna ev. stämningar mot flygplanstillverkare och flygoperatör (!) minst lika intressanta i ett större perspektiv, även om det inte har med direkt ”orsak” att göra.

Bl.a. kan jag inte förstå hur man kan anse att planet inte ska groundas vilka vissa gett uttryck för. Hur i helsike ska man förklara för folk att visserligen har planet störtat 2 ggr men det beror på dålig träning/företagskultur, så flyg på ni bara. Och hur ska man hantera en sådan sak? ”Grounda” alla tredjevärdenflygbolag tills de uppvisat ett av västvärlden godkänt beteende? Eller hur gör man? I verkligheten alltså. Sånt är också intressant att diskutera. Men troligen ”över” en haveriutredning. Och jag tror att ett sådant alternativ är omöjligt, givetvis. Man måste helt enkelt grounda. Även om det är dålig ”företagskultur” hos flygoperatörer (eftersom fler än 1) som skulle vara den största orsaken.

Frågade nyligen vad folk anser man skulle göra istället för att grounda planen men har inte sett nåt svar på den frågan. (Det är inte heller en orsakssökande fråga, utan mer hur man ska hantera sådana fall när de nu uppstått.)

Kan också komma tycka det bli intressant att läsa och ev. diskutera i ett senare skede då trycket från flygbranschen (flygoperatörerna) ökar på att godkänna plantypen och driftta det igen. För det finns ju en ”risk” att vi kommer dit. Ety att många, inte helt utan anledning, anser att plantypen är ok och det är vissas sketna kulturer som är orsaken. Nån gång kommer säkert kapitalet att tala. Om inte allt skulle vara godkänt redan.

Sånt kan jag gilla att läsa och diskutera. Inte bara flygteknisk ”orsak”.
Jag kanske bryter mot nån forumregel, vad vet jag.

I all välmening.

// Anser också att alla har rätt till sina åsikter.

Mitt inlägg om flygförbudets vara eller icke vara togs lite ur sin kontext, det var ett svar på en användares inlägg där denna kort och gott konstatera att de faktum att flygplanet har flygförbud var bevis för att piloterna ej var orsaken till kraschen och planet i sig var enda problemet. Detta höll jag ej med om.

Jag är mer av åsikten att flygförbudet finns här för det uppenbart finns brister i kompetensnivån hos en inte oväsentlig del av piloterna, vilket du är inne och sneglar på med. Att ge flygplanet flygförbud då är väl det enda säkra som återstår eftersom alternativen som du själv pekar på är få och inte särskilt gångbara.

Problemet med dålig kompetens bland piloter löses ju dock ej av ett flygförbud på en viss modell, därför ser jag lite oroligt på de faktum att världen ”andas ut” nu när alla de här max planen står på marken, typ ”nu är faran över”. Så tusan heller tänker jag, vilken 737a som helst i luften nu kan ju råka ut för en runaway stabilizer trim, ännu aggressivare än mcas, ska vi då inte kunna lita på att dom fixar detta? Jag är väl medveten att de inte finns någon enkel snabb lösning på detta, däremot är jag övertygad om att problemen är större hos tex Ethiopian än SAS (även om dom ironiskt nog ingår i samma flygallians). Så personligen tänker jag börja välja flygbolag med mer omsorg än tidigare, det är mer väsentligt än vilket flygplan i mina ögon. Innan de här olyckorna skedde trodde jag i min enfald att de ändå var någorlunda jämn nivå på regler om erfarenhet i cockpit osv hos alla flygbolag. Men efter läst lite utredningar nu blir man ju skrämmande varse om att så inte är fallet.

Och för att förtydliga, när jag skriver att piloter har dålig kompetens, ej klarar av att hantera situationer osv klandrar jag ingen annan än deras arbetsgivare. Speciellt Ethiopian airways som verkar ha en egen skola där dom tar in folk och utbildar dom själva för att sedan slänga in dom i sina plan, det blir ju dubbelt upp deras ansvar när dom både har utbildat piloten från scratch och kastat in dom i cockpit (antagligen därför dom också blir väldigt defensiva när utredningar och folk börjar ifrågasätta deras piloters utbildning och kompetens).

De faktum att Ethiopian verkar ha för rutin att ha en FO som bara har ett hundratal timmar erfarenhet för att spara in pengar är säkerligen inte till fördel vid problemfyllda situationer, piloten får i princip göra allt själv (och en FO med 200 timmar erfarenhet lär ej skrika högt när han ser piloten göra något galet) . Men däremot vet jag inte hur man ska reagera över de faktum att de var den oerfarna FOn i fallet med ET302 som faktiskt var den som verkade ta de enda helt korrekta beslutet under hela flygturen med att föreslå att dom slår ifrån eltrimmen med ”stab trim cutout”. Det plus de faktum att den erfarna piloten ej verkade förstå vad detta faktiskt innebär gör en mer förbryllad.

Nu har program managern för MAX8 fått gå, bättre sent än aldrig, han hade ansvaret för allt och lät planet få flyga vidare efter första krashen OCH larmen om problem från otaliga piloter!

Här är ett exempel på en förändring i en manual som kan få ödestigra konsekvenser om ett bolag som opererar Airbus A321 Neo skiter i att uppdatera manualerna och informera piloternapå det sätt som Ethiopian gör:

http://www.flightglobal.com/news/art...ch-ano-459718/

Vi får hoppas att det inte finns någon operatör av A321Neo som inte sköter sig.

Ja, man borde rättvisegrounda det planet också... (valfri smiley)

Seriöst: vore intressant att se textförändringen.

Vet att jag svarar lågt i efterhand.

Käll må ha teoretiska kunskaper. Men han verkar lat. Drar iväg allmäna flosklor om diverse olyckor där en intresserad person som varit villig att lägga lite egen tid skulle kunnat hitta gott om foton, höjdinformation mm som inte stämmer ett dugg med de flosklor som Käll brukar släppa ur sig.

Kort och gott - Käll vill få pengar från tidningarna men han vill helst inte lägga egen tid på att läsa in sig. Han kör alltså generella uttalanden oberoende av hur dåligt de passar in med verkligheten.

Däremot kanske ovanstående är en fördel för tidningarna - utan behov av förberedelsearbete så kan Käll leverera någonting mer eller omedelbart när tidningarna kontaktar honom.

Vi skulle inte ha våra moderna flygplan utan ingenjörer - men världen har rätt många skruttiga ingenjörer också. Bl a ingenjörer som vägrar lägga tid på att förnya sina kunskaper allt eftersom tekniken gör framsteg. De uttalanden Käll gör tyder på att han inte är någon förespråkare av lifetime-learning. Därav många tomte-artiklar som ändå löser uppgiften - tidningarna fick en artikel med "flygsäkerhetsexpert" och majoriteten av läsarna har inte en aning om Källs uttalanden var bra eller dåliga. Eller att första bästa flygforum har har folk som lagt mycket mer tid på att analysera tillgänglig information och tagit fram mycket troligare scenarior.

Käll är gott och gott ett exempel på vad som är sämst med dagens media - snabbhet vinner 100 gånger om över korrekthet.

Återigen kommenterar jag på ett äldre inlägg.

Jättebra att ha redundanta system - men i detta fall hade planet inte redundanta piloter. En pilot och en elev innebär ju att det inte går att uppenbart flytta över vem som flyger planet (och då indirekt vilket FCS, MCAS, .... som kommer att användas).

Detta måste vara en av de jobbigaste trådar jag hittat på FB att läsa. Och allt pga att OY står för 8% av alla kommentarer utan att ta återkoppling.

Ratten sitter inte så bra till för att veva med två händer.

I video med Mentour Pilot så var det önskan om lite trim - dvs var alltså då lite kraft som behövdes på Yoke så piloten kunde hjälpa till att veva.

Om full range är 100 varv och det kanske krävs 50 för att komma i närheten av önskat trim så är det en hel massa vevande där åt minstone en person inte har någon hand ledig. Och den andra personen sitter i en verkligt skrynklig position för att kunna med två händer riktigt riktigt snabbt veva 50 varv.

Den uppenbara lösningen blir ju att eltrimma till neutralt och därefter slå av brytarna - men hur mycket stress klarar du, OY, av för att utföra det efter att ha suttit och grubblat dig igenom alla möljiga alternativ till att planet håller på att försöka döda dig?

Med tanke på den stora mängd olyckor som sker på våra vägar är det en väldigt begränsad mängd av befolkningen som har bra simultanförmåga, reaktionsförmåga, ... att verkligen kunna köra bil säkert. Växlar vi till flygplan så är det närmare 100% av pc-ryttare som säkert vet hur enkelt allt är. Måste alltså vara så att få bilförare i Sverige finns på FB eftersom det är så stor skillnad i kunskap mellan våra bilister och våra pc-ryttare.

Att Boeing redan efter första kraschen börjar prata om uppdaterad programvara borde vara en tydlig indikation på att Boeing inte var särskilt stolta över sin version 0.7 av programvaran och väldigt tidigt insåg att man gjort ett dåligt jobb. Trots det så lyckas OY alltså i postning efter postning se huvudproblemet som pilotfel. System skall designas så att de hjälper - inte stjälper. Det är extremt sällan MCAS behövs - trots det har systemet lyckats göra ett rejält stort intryck på kort tid. Och inte som hjälpsystem...

Världen har närmast oändligt antal olyckor som beror på stress. Stressar systemet piloten så är systemet per automatik en väsentlig del av problemet.

Nu har det ändå blivit tydligt att svårigheterna dom hade med att trimma manuellt till stor del berodde på att dom tillät planet att närma sig överljudsfart genom att låta gasreglaget vara på full gas under hela händelsen.

Om piloterna i planet behövde grubbla över vad som är fel har det redan där brustit någonstans då alla tecken fanns där i ett tidigt skede, detta var ett känt fel med en känd lösning där piloterna i princip gjorde allting fel.

Förstår inte riktigt jämförelsen bilister och piloter, att flyga stora flygplan är inte något för alla, det ska ställas stora krav på bland annat simultanförmåga, reaktionsförmåga och stresstålighet. Du kan inte ens bli spårvagnsförare om du inte uppfyller krav på detta.

Problemet är att vi inte kan vara enkelspåriga.

Bättre piloter hade solklart gjort ett bättre jobb. Men att piloterna ansträngde sig för att klanta till det för sig förändrar inte situationen vad gäller vad du skall kunna förvänta dig av stödsystem.

Stödsystem skall stödja och hjälpa - inte stjälpa. Vi pratar i detta fall om ett stödsystem som i realiteten nästan aldrig behövs. Men som designas så klantigt att fel på en enda sensor innebär att det från att vara närmast osynligt blir direkt farligt.

Boeing har nu kämpat i rätt många månader med att få till optimal logik i sitt system och få ändringarna godkända av FAA. Det ligger då inte långt bort att tänka att ett antal ingenjörer inte var ett dugg lyckliga över den ursprungliga implementationen men att Boeing visste hur mycket jobb det skulle bli att göra signifikanta förbättringar, testa och godkänna att ett antal personer i management medvetet valde att den ursprungliga implementationen fick anses "tillräckligt bra" trots förmodligen signifikant internt motstånd inom företaget.

Boeings interna dumheter är 100% fristående från krav/behov att flygbolagen ser till att skicka upp kompetenta, erfarna och välutbildade piloter.

När en olycka skapas utifrån en kedja av händelser så kan man inte låsa in sig så mycket på en enskild länk i kedjan att man ignorerar övriga kedjor. En extremt oerfaren FO är massivt dåligt. Men en väldigt erfaren FO/kapten som råkar vara medvetslös är inte heller bra. Det innebär att det fortfarande är viktigt att stödsystem verkligen stödjer (eller åtminstone i mesta möjliga mån inte triggar farliga situationer från mer eller mindre förväntade händelser - och en trasig sensor måste ses som en förväntad situation utifrån normal sannolikhetslära).

Det har nu gått ett antal månader sedan olyckan, men en hel bunt företag som säljer kurser i mjukvaruutveckling har börjat använda 737MAX som typexempel. För 30 år sedan var det Therac-25 som användes som skampåle-exempel.

Jag tror i grunden har man inte haft ont om tid enligt egen, intern, tidsplan.

Jag tror mer att man gjort ett felaktigt antagande - att MCAS ju skall lösa en så enkel uppgift att man kan vänta till relativt sent med att påbörja det arbetet. Man kanske tänkte att man skulle vänta ända tills man hade plan i luften så att man redan från början kunde testa på riktig maskin.

Sedan har man någonstans på slutet kört slut på tid och då känt att eftersom MCAS inte är så kritiskt så kan man släppa vad man har som "bra nog". Men hoppat över det där med att MCAS kanske inte är så kritiskt att ha igång för att matcha beteende från äldre 737 resp. skydda mot stall men att ett sensorfel uppgraderar MCAS-logiken till att plötsligt bli ett kritiskt farligt system.

Det stora problemet med flygindustrin är de sanslösa pengarna - när förseningsavgifter ligger på miljarder/vecka blir det svårt för management att i alla lägen ta rätt beslut. Vilken manager vill/vågar rakt av säga ok om en ingenjör kommer in och säger att det behövs 2 månader ytterligare? Och vad händer om ingenjören får frågan "är du säker på att två månader räcker" och svaret är "nej - jag tror två månader men det skulle kunna behövas 3-4 månader"?

Detta är anledningen till att det är viktigt att FAA kan känna att de verkligen är ekonomiskt helt frikopplade från flygindustrin - men vilket är väldigt, väldigt svårt.

Det finns vissa saker som tröghetsbaserade system är bra på. Men det finns vissa saker de däremot inte är bra på.

Tröghetsnavigering räknar fram absolut position, vinkel, höjd, hastighet, ... relativt marken. Men tröghetsnavigering hanterar inte vindstyrka, vinkel mm vilket pitotrör, AoA-sensorer klarar av.

Så att kasta ut alla externa sensorer och bara låta en dator med acccelerometrar, GNSS, mm lösa hela jobbet är inte någon särskilt bra idé. När lyftkraften kommer från AoA, lufttryck och hastighet genom luften är det rätt bra att ha tillgång till sensorer som faktiskt mäter just det.

Däremot gör det ingen skada att kombinera teknik - dels för att backup-lösningar alltid är bra att ha och dels för att multipla sätt att lösa problem innebär att man tidigt kan få varningar om en av lösningarna av någon anledning fått problem.