Elaka omdömen i journaler

Du kanske inte är medveten om det men en läkarsekreterare måste faktiskt ha en vårddokumentationsutbildning i grunden och veta vad det är denne skriver. Medicinska termer ingår och även anatomi.

Det är därför vi när det kommer in en buksmärta och läkaren säger koden för commotio och han inte nämnt något om den vet att han i själva verket menar ICD-10koden R10.4

Eller att när han dikterar lokalstatus huvud och nämner något med fossa vet att det gäller buken

I min arbetsbeskrivning för akuten ingår att skriva diagnos i varje journalanteckning jag gör(utom inskrivningsjournaler) och sedan diagnosregistrera denna.

Numera kräver läkarsekreteraryrket en högskoleutbildning(medicinska sekreterarprogrammet i Örebro) på 80 poäng där vi under en termin för grunder i medicinsk anatomi.

På akuten får vi heller inte förkorta medicinska termer eller mediciner utan de ska skrivas ut utifall patienten vill se sin journal

Det finns många fossor i kroppen (närmare bestämt 62 stycken namngivna i Feneis), men du har väl koll på dem allihop? Fossa betyder rätt och slätt "grop", men det vet du förstås, med din vårddokumentationsutbildning som gör att du kan mer medicin än en läkare efter 5,5 års universitetsstudier och 21 månaders AT.

Hmmm...tja det gör väl kanske inget om en läkarsekreterare ändrar efter behag sålänge som ansvarig läkare signerar. Problemet uppstår i dessa 2 situationer:

1. Ansvarig läkare är på kurs/semester/sjuk/kompledig och en kollega signerar journalen.
2. På bl a mitt sjukhus signerar vi läkare inte längre remisser för att de ska gå iväg snabbare och inte fastna i någon signeringshög...

Om läkarsekreterna ändrar uttryck i journalen i dessa fall kan allvarliga fel uppstå...vem tar ansvaret isåfall?

Min poäng är den här:
Det är lätt att veta vad man kan, men svårare att veta när ens kunskaper inte räcker till.
Jag tycker det är utmärkt när läkarsekreteraren kör någon form av dubbelkoll av journalen och slänger in ett frågetecken eller liknande inom parentes om något framstår som knasigt, MEN:
Det är inte alltid så att det är det vanligaste som gäller! Ibland kan det vara så att läkaren just i det här fallet vill ge den tiodubbla standarddosen, eller det var en lite ovanligare fossa man pratade om, och då är det bättre om LS ifrågasätter istället för att ändra, eftersom ändringen riskerar att slinka igenom och ställa till med elände.
En läkare kan inte rimligtvis minnas alla detaljer runt varenda patient man träffat, så journalen är ju det stöd man har för minnet för egen del också.
Med andra ord är det inte givet att läkaren vid signeringstillfället reagerar på en "normalisering" av bilden, om LS tar sig för att fixa och putsa utan att informera om det. Om den sortens självsvåld är vad som lärs ut på vårddokumentationsutbildningen tycker jag att det är dags att se över systemet, då det föreligger en ganska stor risk för felbehandling av patienter.
Kommunikation är önskvärd!

Men tänk om en annan läkare ska ta över en patient och dennes journal är full av märkliga formuleringar och icke standadiserade begrepp. Är inte även detta något som kan ge en ökad risk för felbehandling?

Naturligtvis menar jag inte att en LS ska ställa egna diagnoser dom ska skriva det doktorn kommit fram till men det ska göras på ett begripligt sätt. Är det inte därför det finns LS? Annars skulle väl vilken vanliga sekreterare som helst kunna göra jobbet?

Jag menar att om läkare A är så otydlig att läkare B riskerar att missuppfatta så riskerar garanterat läkarsekreteraren att missuppfatta.
Om jag läser en konstig remiss eller journalkopia vet jag åtminstone att den är konstig. Om jag läser en glasklart formulerad remiss eller journalkopia vill jag gärna veta att det inte bara är en av diverse möjliga varianter jag har framför mig.

Med tanke på att våra doktorer i praktiken endast dikterar fossa i sökord status buk så....

Inte 17 kan jag mer medicin än en läkare, men jag förstår iaf vad han vill mena. Om han pratar med samma grammatiska fel som typ Yoda då är det faktiskt rätt att ändra till riktig gramatik.

Om doktorn dikterar RLS status på 3 ställen räcker det enligt min chef att skriva 1 gång.

3. Läkarna vägrar signera anteckningar. Finns en hop sådana på detta lasarett.
4. Läkarna ser vilken sekreterare som skriver och vet att hon skriver aldrig fel och signerar av bara farten.

Vi får inte ändra uttryck så att det blir helt galet. Vi får dock ändra gramatik etc. Är vi osäkra på vad doktorn menar så står det i arbetsbeskrivningen att vi måste fråga en kollega och förstår inte kollegan vad han menar så gör vi mellanrum där och sedan får doktorn fylla i det senare. Då är datajournaler bättre än pappersjournaler

Men förstår du vad jag menar med att det inte alltid är den allra vanligaste standardvarianten som gäller? Om du ägnar dig åt att ändra till vad du tycker är det normala riskerar du att utsätta patienten för stora risker.
Jag håller med om att samma information gånger tre med fördel kan rensas ner till en gång. Det jag vänder mig emot är när du pillar i informationsinnehållet.

Men sen kommer det en konsult och använder andra termer. Ändrar du då också?

Det har hänt mig flera gånger att jag har dikterat "papiller u.a." och en läkarskreterare har skrivit "pupiller u.a.", jag har påpekat det och man har sagt "jag ändrade för jag förstod att du menade pupiller". Nej, det gjorde jag inte! HSAN hade haft synpunkter om jag bara hade kollat pupillerna istället för att ögonbottenspegla innan en lumbalpunktion.

Nej det är inte du som ställer diagnos, det är läkaren, du skriver ned det läkaren sagt och om det råder oklarheter så skall du fråga läkaren i fråga istället för att hitta på. Dina 80 p på sekreterarprogrammet är inte att likställa med läkarutbildning. Att patienterna har rätt att se och läsa sin journal innebär inte att du skall förenkla och omformulera det läkaren sagt för att anpassa efter din och patientens nivå.