Ethiopian Airlines på väg till Nairobi har störtat (2019-03-10)

Jag säger inte att det är ett skallkrav, men 200 timmar är lite som trafikpilot och det har diskuterats av kunniga i tråden. Likaledes kaptenen med sina orimligt många timmar i kombination med åldern. Du nämner sjöfarten, vilken kapten skulle du vilja hade befäl på din båt när det blir riktigt dåligt väder och risk för fara? Jag vet vilken jag vill ha... och jag skulle definitivt kolla upp rederiet jag åker med.

Of topic: SAS strejken handlar inte primärt om lön utan arbetsvillkor. Gör om gör rätt.

Ingen tid i världen förbereder dig på händelser om du inte får uppleva dom innan, det kallas för erfarenhet. Kör du ett flygplan från A till B utan några händelser i 10 år så är du kanske tom sämre i slutet pga slentrian, det är en orsak till att man inte får pratat skit när man skall starta eller kanske sk steril cockpit miljö gäller.

Förut hade vi tex många militärpiloter som gick till trafikflyget, sådana klarar stress mycket bättre än vanliga piloter just pga av att dom har kört mycket hårdare och upplevt incidenter och dessa får nog att blir mer avslappnad när något händer.

Rörande SAS strejken så oavsett vad så har piloter fått leva lite för länge på att det är så speciellt, se bara det oerhört förlegade med uniform med gradbeteckningar år 2019, helt otroligt egentligen men dom vill tro att dom är lite mer speciella och där ligger mycket av strejken och attityden hos dom.

Militärt fyller gradbeteckning en stor roll men inte i en cockpit med 2 personer

Långläsning och måste-läsning för alla intresserade: https://www.theverge.com/2019/5/2/18518176/boeing-737-max-crash-problems-human-error-mcas-faa

Intressant läsning, tack! Lite var nytt för mig om tex vad som sas/gjordes i cockpit. Mycket av detta har vi som frekvent följt tråden kunnat läsa här tack vare många insatta och grävande flashbackare, som tex lasternassumma.

Får hoppas inte... Den enda källan vi har till vad som sagts och gjorts är den preliminära haverirapporten:
http://www.ecaa.gov.et/documents/20435/0/Preliminary+Report+B737-800MAX+,(ET-AVJ).pdf

Hittar du artiklar som påstår att något sagts som inte finns med där, är risken stor att det är fel.

Överlag vill jag uppmana alla trådens läsare att lusläsa rapporten och försöka utifrån den försöka förstå förloppet.
Det är i princip den enda källa vi har än så länge, även om den inte är helt komplett.

Håller med helt.

Lärde mig idag att Boeing gick ut med en bulletin om att ändra QRH avseende runaway stabtrim 8 November -19.
Man tog bort ordet ”continously” ur vanliga stabtrim runawaylistan. Det innebär att den vanliga runaway stabtrimlistan omfattas av det beteende som en felande AoA kan få MCAS att göra.

Törs vi gissa att Ethiopian inte hade fått detta rätt heller och att QRH inte var uppdaterad med denna heller?( Appendix3 i preliminära rapporten innehåller den gamla, inte uppdaterade versionen där ordet [continously] är kvar.

Jag är helt övertygad om att bra utbildade piloter som klarar de nödåtgärder som krävs för 737 och där bolaget säkerställt att alla piloter fått och förstått* informationen hade klarat av att hantera problem med MCAS i nuvarande form.

Att piloterna inte fått informationen faller inte på piloterna utan är en brist hos bolaget.


*) Med förstått menar jag att man får hjälp att tolka förändringar av sin tekniska avdelning/chefspilot motsvarande. I mitt jobb fungerar det exakt så och tex förändringen med att ordet [continously] var borttaget hade följts av att piloterna hade fått fördjupad indo om varför. I detta fall tex att Runaway trim kan vara intermittent, tex pga MCAS-aktivering.
Inte sällan följs sådan information också av en fördjupad teknikinformation för att alla skall ha systemförståelsen som krävs.
Läs INTE in något annat, tex rasfrågor i ordet förstått för det handlar absolut inte om ngt sådant.

Enligt interninfo jag tagit del av, verkar även EASA vara nöjda och man räknar nu med att även europeiska bolag kommer kunna börja flyga med MAX igen i juli.

Det finns en hel del frågor angående det inträffade:

1. Varför kräver man inte mer utbildning med tanke på det nya systemet MCAS? Utbildningsnivån ligger fortfarande kvar på instruktionsnivå.

2. Trots att Getachew hade över 8000 timmars flygtid så var det Mohammed med endast några hundra timmars flygtid som meddelade "Stab Trim Cutout". Är det ett resultat av endast övervakande flygning där antal flygtimmar betyder ingenting för att flygningen varit problemfri? I så fall behövs hela minimum-träningen ses över så att piloterna hela tiden tränas kontinuerligt för uppkomna situationer.

3. Varför är det sådant hemlighetsmakeri fortfarande från Boeings sida. Det känns som att det inte bara handlar om MCAS. Det finns även en del piloter som framhävt att 737 NG och 737 Max har olika beteendemönster vid flygning. Vart går då i så fall gränsen för ytterligare certifiering. Det hela ger en känsla att det är just en sådan process som Boeing med näbbar och klor försöker undvika.

Bara svar på 1.) för att minska postlängden.

Om man tänker på de förändringar som görs på MCAS så vet vi att:
-Bägge AoA används för att detektera avikkelser mellan AoA-sensorerna. Om diffen blir för stor inaktiveras MCAS. Dvs, om en AoA blir galen kommer inte MCAS jobba.
- MCAS kommer bara tillåtas göra en trimning för varje gång AoA indikerar hög alfa. Det vill säga om bägge AoA blir galna och visar höga alfa blir det bara en medtrimning av MCAS.
- AoA Disagree införs som varning på alla 737 Max.
- MCAS totala trimmängd minskas så att MCAS aldrig kan trimma så att piloterna inte har minst 1.2G positiv belastning.

Sammantaget ska inte MCAS kunna ställa till med något. Den uppmärksamhet som systemet fått bör göra att alla 737 piloter redan fått hyffsad kontroll på systemets logik.
Innan Lion610 fanns ingen information om MCAS. Nu förbättras utbildningen i form av tydligare information samt en test av systemförståelsen när utbildningen ör genomförd.
Man måste förstå att detta är en skillnadsutbildning och att de som gör den redan är type-rate:ade på 737NG.
Det är små skillnader. Typeratingen förutsätter givetvis att piloten i fråga redan har systemförståelse för NG och har de kunskaper och färdigheter kring tex nödåtgärder som krävs för att operera en 737NG.
Har man inte det så har flygsäkerheten redan brutits någon annanstans om man är ”certifierad” på 737 men inte kan det man är ålagd att kunna.

Utöver fixen på MCAS kan sägas att det ”bara” är ett av systemen som kan påverka höjdtrim; Speed trim system, mach trim och manuel trim samt autopilot. Alla dessa kan påverka trim om något blir fel och i de flesta stab trim felen kan man få en trimmotor som går hela vägen mot ändläget. Det gäller att alla som flyger alltid klarar detta även när de har en dålig dag. En sån trim runaway är presumtivt mycket farligare än MCAS i sitt gamla utförande.

Dessutom kan man, när det gäller MCAS, trimma emot med trimknappen vilket överrider MCAS så MCAS kommer sluta trimma omedelbart så fort man rör trimknappen och stabben kommer omedelbart röra sig enligt det piloten trimmar.
Man kan dessutom säga att MCAS i sig inte felfungerat i de två olyckorna. MCAS har fungerat exakt enligt design så det är inte där problemet låg utan det är designen som var mkt dålig. Detta blir korrigerat med MCAS-fixen.

Slutgiltigt kan vi då konstatera att det inte riktigt finns något som behöver tränas i simulator runt MCAS efter att man fixat systemet. Det finns, utöver förbättrat teoriunderlag, inte kvar något felutfall som man ens kan träna i simulator som är en ren åtgärd runt MCAS. Den som spontant känner tvärtom bör försöka beskriva i tråden hur det felutfallet i så fall skulle ser ut och yttra sig.

Däremot kan jag tänka mig att många av de seriösare bolagen tittar igenom/ reviderar sin nödträning i simulator när det tex gäller trim runaway för att kontrollera att de inte har någon brist när det gäller att säkerställa att sina besättningar klarar en trim runaway.
Detta kommer dock inte vara Max-specifikt utan alla varianter av 737.

Tvåpilotsystemet: En är PF och har till uppgift att flyga maskinen. Den andra assisterar med checklistor och tex att genomföra nödåtgärder. Därför är det naturligt att den som inte håller i spakarna är den som har både tiden, mentala kraften och uppgiften att identifiera vad som blivit fel.
I såna fall där en väldigt stor del av kapaciteten för PF krävs för att fortsätta flyga maskinen( ”aviate”) så ankommer en rätt stor del på PNF att faktiskt klara ut att reda ut vad som har blivit fel.
Trots det är min erfarenhet att när man har en oerfaren kollega som styrman( alternativt relativt ny på typen) så kan man ofta av erfarenhet behöva stötta PNF med att identifiera fel trots att man är PF och har som uppgift att i första hand flyga. En ny pilot kan bygga upp erfarenhet på icke-eventfulla routesektorer men för att bli duktig på felutfall krävs en kombination av flygerfarenhet på typen och återkommande nödträning i simulator.
Utbildningsnivån som tillverkaren sätter tillsammans med certifierande myndighet är den lägsta som krävs för att säkert operera maskinen. Eftersom flygutbildning är dyr både i simulator och riktig maskin lägger inte certifierande myndighet på något ”extra”. Däremot förutsätter man att man inte bara når tex 70% av de krav som ställs, utan det är 10@% som gäller.
Här har landet där operatören är registrerad (har sitt tillstånd) ett stort ansvar att kontrollera att de ställda kraven fylls i tillräcklig omfattning.

Etiopiens luftfartsmyndigheter fick extremt tydliga tecken på att det inte stod rätt till med Ethiopian efter deras haveri med ET409 där Libanon utredde olyckan. Istället för att ta åt sig och ta tag i problemen valde man att fullständigt stoppa huvudet i sanden och hitta på en egen orsak till olyckan där man skyllde ifrån sig så att piloterna skulle vart felfria.
Ethiopian Airlines gjorde samma sak.
Där någonstans ligger pudelns kärna, att Etiopien är ett U-land när det gäller flygsäkerhet och utveckling för flygsäkerhet. Tyvärr har vi redan sett i denna olycka att man inte kommit just någon bit där. Man är fortfarande på en treårings nivå när det gäller att skylla ifrån sig. Den preliminära rapportens rekommendationer är ganska bra faktiskt, men bara när det gäller det som faller på Boeing, inte när det gäller sin egen luftfartsmyndighets roll, eller Ethiopians.
Vi ser tydligt hur man taktiserade med presskonferens och rapportens utgivning hur man aktivt la ”skulden” på någon annan. Ethiopian i sig, gjorde en pressrelease där man ”välkomnade” preliminära rapporten, eftersom den inte pekade ut bolaget eller piloterna.

Så länge man inte kan se bortom begreppet ”skuld” kan man inte heller se hela olyckskedjan och då kommer man inte heller åtgärda de brister som finns.
Följden kommer vara att vi sannolikt, inom inte oöverskådlig tid kommer se ytterligare en olycka med Ethiopian där det kommer bero på piloternas bristande utbildning, träning och bolagets MCC/SOP.
Tyvärr...

Jag ska försöka ge uttömmande svar på dina frågor, så jag delar upp dem.

MCAS är i praktiken endast ett litet tillägg till raden av trimningar flygplanets dator redan gör för att minska spakkraften i olika lägen.

För att bättre förstå, kommer här ett par utdrag ur manualen som beskriven några av dessa system.
Minns ni att även MCAS är inhiberad vid manuell trimning och 5 sekunder därefter?
Då MCAS i praktiken är ett litet programtillägg till STS, använder den samma logik.

Vidare När flygplanet närmar sig stallfart (detekterar låg indicated airspeed), trimmar STS automatiskt nos-ned, för att ge tyngre spak och därmed rätt force feedback.

Det är alltså det här systemet man modifierat något och gett ytterligare en ingångsparameter; anfallsvinkel (AoA). Så utöver att automatiskt trimma nos-ned vid låg fart, görs detta nu även vid hög AoA.

Det är det här tillägget vi piloter kritiserat Boeing för att de inte nämnt.
Det borde stått ett par rader till i stycket ovan som nämnt att även AoA blivit en ingångsparameter till STS för att trimma nos-ned när man närmar sig stall.
Hade den här olyckorna undvikits om det stått i manualen från början? Jag tror inte det.


Med bättre förståelse av systemet, ska vi nu återvända till din fråga.

När man gör typutbildningen är det obligatoriskt att man utbildas i att hantera att det automatiska trimsystemet får något fel som gör att det skenar eller har ett oönskat beteende.
Det är en så allvarlig situation att man ska göra de inledande punkterna som memory items.

Man tränar dock inte specifikt att just STS hänger sig vid nos-nedtrimning vid låg fart, EFS får något förutbestämt fel eller att mach trim system skenar.
Arbetssättet och non normal checklists är istället utformade så att man ska kunna lösa en runaway stabilizer utan att först behöva kunna fastställa vilken del av systemet som fallerat.
Rent teoretiskt finns det en stor mängd felvarianter man skulle kunna råka ut för och det går inte att specialträna för var och en av dem.


Naturligtvis väcker de här olyckorna frågor kring hur det står till med både typutbildningen och kontrollen vid efterföljande "uppflygning".
Att kunna hantera olika varianter av runaway trim är ett absolut grundkrav för att bli godkänd att flyga flygplanet.
Är de här utbildningsbristerna lokala fenomen eller behöver vi se över kompetensen att hantera runaway trim världen över?
Vi har förstås inte råd att chansa, så jag gissar att de flesta bolag kommer titta lite extra på detta i sin halvårsvisa simulatorträning närmaste tiden.

EDIT: OmedelSvensson var snabbare.

De har ju redovisat vilka förändringar i det automatiska trimsystemet de ska göra.

Felet ligger i hur situationen kan utvecklas just i kombinationen av fel på AoA-givare och piloter som inte agerar så som de ska ha utbildats till.
Med den kommande justeringen av programvaran kommer logiken ändras så att piloterna inte kan resetta MCAS och få den att trimma upprepat i ett sådant här fall. Inte heller kommer den kunna trimma lika långt.
Så som den naturligtvis borde varit designad från första början.

De piloter jag pratat med, säger att skillnaden mellax NG och MAX är mindre än den mellan t.ex. 737-800 och den betydligt kortare 737-600.