Ethiopian Airlines på väg till Nairobi har störtat (2019-03-10)

Det är säkert så som du skriver att i praktiken ser det sällan ut som ett exakt dokumenterat fall.

Samtidigt ska man som pilot, ibland av nödvändighet på kort tid, ställa en diagnos och vidta åtgärder i enlighet med en "lista" från minnet.

I fallet med ET302 uppfattar jag situationen ungefär så här:
– En smäll eller duns (som det troligen var när dom förmodade fåglarna träffade bl.a. vänster AoA-givares "vinge".
– Stick shaker/stall warning.
– Flera felaktiga eller vilseledande instrumentindikationer (främst AoA, men också altitude och air speed).
– GPWS-varning (Ground Proximity Warning System).
– Ett meddelande till ATC som tolkas som svårigheter att manövrera planet.
– En flygning ca 7 km på mindre än 1000 fots höjd (ca 5:40:03-5:40:30). Ner till ca 600 fot över marken.
– Mellan 5:40:00 och 5:40:51 gör MCAS tre "större" nos ner-trimningar som då (troligen) diagnosticeras som "runaway trim" varvid all eltrim stängs av, i enlighet med generell instruktion för runaway trim och även enligt MCAS-istruktionen från november 2018.
– Så flögs sedan planet ca 5:41:00 till ca 5:43:06. Kraftigt feltrimmat. Det krävs stor kraft att hålla spaken, dels mot feltrimningen, dels mot den 4-dubblade kraften som stall-varningen orsakar.
– Planet stiger under tidsperioden (ca 5:41:00 till ca 5:43:06) men pitch varierar mellan -3° och +8° (enligt FDR) under den tiden. En variation som jag tolkar som en följd av den stora ansträngning som krävs för att hålla spaken. Det speglas också i hur spaken rör sig under tidsperioden.
– Under tiden 05:40:42 to 05:43:11 flyttar sig stabilisatorn från 2,3 till 2,1 av okänd orsak. Kan möjligen vara i samband med försök att trimma planet rätt manuellt?

Jag har säkert missat några detaljer, men det är IMO tillräckligt för att räknas som en besvärlig situation. Besättningen ställde ändå rätt diagnos och stängde av all eltrim vid ca 5:41:00.

Min gissning är att avsikten med att slå på eltrim vid ca 5:43:09 var att försöka trimma rätt med knapparna för eltrim på spaken. Vi kan också se att det gjorts försök att göra detta men att dessa försök av någon anledning misslyckats.

Det blev en hel del och ändå ofullständigt. Det ger dock IMO en bild av vad som pågick.

–

Trist läsning men jag är inte förvånad, många stora företag i USA har under lång tid drivits helt av girighet och bönräknare.

Jag har läst massor om felande AoA sensor, men hur vet vi att det verkligen är det egentligen?

Det kan mycket väl vara mera skit i mjukvaran då AoA sensor går via SMYD och ADIRU innan den når FCC.

Självklart tränas det, men problemet är att de inte tränar 'skarpt', alltså är det aldrig någon egentlig fara när de tränar, men människor har tyvärr en egenhet att reagera irrationellt i krissituationer och dagens piloter är nog inte så mycket bättre än genomsnittet då de ofta kan genomgå ett helt yrkesliv utan att någonsin varit i direkt livsfara på jobbet. Det är mycket större risk att dö/skadas allvarligt ifall du är lastbilschaufför än trafikpilot. Så även en trygghetsnarkoman kan tycka att pilotyrket verkar lockande eftersom det enligt statistiken är så tryggt.

En del piloter i denna tråd verkar tvärsäkra på att de fixat situationen, men sanningen är att de nog inte vet hur de skulle reagerat i ett skarpt läge.

Det lär garanterat finnas mycket mer skit med tanke på hur amatörmässigt MCAS implementerats. Släpper de igenom en sådan fullösning så skulle jag inte lita på resten av systemet.

Vet är fel ord men det finns en hel del som tyder på att felet var i själva sensorn.
Den första varningen( enda som preliminära rapporten beskrev) var att Anti Ice på vanen slutade fungera.
När detta skedde ökade AoA värdet väldigt mycket. Om man tappar själva vanen på utsidan( fågelkrock etc) kommer motvikten inne i givaren att vilja dra ned sig mot G-kraften( G+ acceleration).
Det ser ut att så skett, värdet är inte drygt 90grader som det borde bli men den har stannat stabilt på 75 grader. Antingen mekaniskt begränsad eller värdets max.

Senare när maskinen tvärdök med minus-G har givaren ändrat värde precis som en motvikt som påverkas av minus-G.

Sammantaget, ja det lutar starkt åt att vanen lossnat just efter start.

https://www.flashback.org/sp67253568

Intressanta iaktagelser.

Kontentan av det du skriver är att flygplanet var fullt kontrollerbart i början trots att trimmen hade gått nästan till ändläget (0,4), då farten fortfarande inte var för hög. Men allteftersom farten skenade bortom det tillåtna, blev det gradvis allt svårare att hålla nosen uppe.

1. Jag förstår inte vad som är oklart i boeings bulletin? Istället för att angripa mig för att någon agenda i stil med att flytta över allt ansvar från Boeing till flygbolag och piloter kanske du istället kan skriva vad du anser vara otydligt i bulletinen.

2. Jag har inga problem med att diskutera MCAS i denna tråden, men att diskutera saker som hurvida Boeing hållit MCAS hemligt för omvärlden, varför dom gjort det, vilka konsekvenser osv kan jag inte se hör hemma i denna tråden. Och faktum kvarstår att MCAS var inte hemligt när ET302 kraschade, som denna tråden handlar om.

3. Men om dom inte agerar kommer MCAS ändå trimma till ändläget, och då blir det ändå svårt att hålla emot och häva dykningen, möjligtvis kanske dom greppar situationen med mer tid, eller inte. Men denna diskussionen känns meningslös, det är ingen här vad jag vet som inte håller med om att situationen piloterna hamnade i var pga MCAS. Resten känns för off-topic för att kommentera (hur bra MCAS var gjord, hur den borde gjorts, hur den kan göras bättre).

4. Det var väldigt lite i deras agerande som faktiskt stämde överens med bulletinen och runaway stabilizer trim. Vad, förutom att dom gjorde stab trim cutout, tyder på att dom följde bulletinen och runaway stabilizer trim? JT43 gjorde också stab trim cutout, då fanns där inte ens någon bulletin, så detta i sig är inget bevis för att dom agerat efter en bulletin som dom ska ha läst och förstått.

Om dom nu förstod bulletinen och hade koll på runaway stabilizer trim, varför frågar då kaptenen sin FO 1 minut efter dom gjort stab trim cutout, som om han vore förvånad, ifall eltrimmen fungerar? Detta är ett stort frågetecken i min värld, den tiden dom först tydligen satt helt tysta efter stab trim cutout, skulle dom börjat veva för fullt med handhjulet till trimmen, istället sitter dom och felsöker eltrimmen som dom själva slagit ifrån?

5. Jag är mer för att samtliga besättningar som flyger alla typer av Boeing 737or får extra tid att göra runaway stabilizer trim simulator-övningar, för det finns ju uppenbart brister där som sträcker sig längre än till MAX-planen.

6. Om det är något jag vill ska hända efter dessa olyckorna är det att samtliga piloter på alla plan (oavsett typ) faktiskt får en mer kontrollerad, utförlig utbildning, speciellt på att flyga flygplanen manuellt. Jag tycker dessa olyckorna har belyst problem som sträcker sig längre än MCAS på en flygplanstyp..

Det är väl i högsta grad relevant, enda anledningen att inte vilja diskutera det är rimligtvis att man inte vill lägga skulden på Boeing.

Tänk ifall Boeing varit öppna med MCAS från början, då skulle säkert simulatorerna för MAX (har för mig att etiopierna köpt någon sådan) innehållit träningsfall för olika MCAS incidenter. Detta skulle möjligtvis gjort att piloterna korrekt identifierade problemet och agerat bättre än de gjorde nu när deras kännedom om systemet kom från ett A4.

1. Uppenbarligen räckte det inte med en A4 för att få stopp på att 737 MAX ramlade ner
Det finns flera oklarheter. Här är några:
a) Det framgår inte när manuell trimning är möjlig. Vi vet att det var omöjligt för besättningen på ET302.
b) Jag vet inte om det är korrekt, men det har beskrivits att både hastighet och utslag på stabilisatorn (baserat på uppgiften att axeln finns bakom tryckcentrum) har betydelse för när det är möjligt att trimma. Manuellt och troligen också elektriskt.
c) Hur begränsar den nya styrenheten för jackscrew som finns i 737 MAX, som har en borstlös motor med bl.a. belasnings-/ström-gräns definierad i elektronik, när det är möjligt eller inte att trimma med el?
d) Det framgår inte hur bristen på longitudinell stabilitet påverkar spakkänslan. Att veta detta är viktigt för alla 737 MAX-piloter, men i synnerhet om all eltrim och därmed också MCAS, som ska "fixa" bristen på stabilitet, stängts av.

Enkelt sammanfattat, så är alla 737 MAX är belagda med flygförbud. Så är det därför att flygplanet inte kan flygas säkert. Med eller utan den A4 som Boeing skickade ut i november 2018. Boeing har inte, efter telefonsamtalet till Trump någon dag efter olyckan, uttryckt att det inte bör vara så. Den enda som jag noterat har en avvikande åsikt i den frågan är Bjørn Kjos på Norweigan:
«Om du på 40 sekunder inte klarar av att stänga av en strömbrytare, som sitter precis vid ditt knä, då är det något fel. Då ska du inte vara i en cockpit» (di.se).

2. Det är viktigt att förstå alla faktorer som bidrog till att ET302 kraschade
Om vi vill förstå vad som fick MCAS, ev. i kombination med dom unika aerodynamiska egenskaper som 737 MAX har, att dra ner ET302 i backen, så måste vi kunna följa dom orsak-verkan samband som ledde dit. I det ingår även alla faktorer som bidragit till att MCAS fanns och att den fick den utformning som den har i dom ca 376 flygplan som hittills levererats, inklusive JT610 och ET302.
Allt handlar om att identifiera problemen så att dom åtgärder som krävs för att förhindra att olyckor händer igen kan vidtas.
Den bild som nu sprids, att några rader kod är allt som behövs för att farliga flygplan inte ska levereras igen, är IMO grovt vilseledande. Det krävs klargöranden som vi ännu inte sett.
Jag skulle ändå djupt beklaga om följden blir att 737 MAX aldrig får flyga igen. Jag ser det som osannolikt, men möjligt. Jag tror och hoppas att dom problem som finns kan lösas.

3. Tiden är en viktig faktor
Tiden är självklart en viktig faktor. Situationen som besättningen på ET302 befann sig i var att dom försökte flyga ett (av MCAS) kraftigt feltrimmat plan med stick shaker/stall warning och fyrdubblad kraft i spaken så att den var nästan omöjligt att hålla med handkraft. Det gick inte att trimma rätt manuellt, som instruktionen beskrev och vi vet att försök att trimma rätt elektriskt misslyckades, men vi vet inte varför. Det kan vara av tekniska orsaker (t.ex. strömbegränsning i den nya jackscrew-drivningen), att kraften som krävdes var för stor, eller att situationen, med den påbörjade dykningen mot marken, gjorde att all kraft lades på att dra i spaken för att häva dykningen.
Om den felaktiga MCAS-trimningen inte gått så snabbt och om feltrimningen inte gått så långt innan eltrim stängdes av så hade olyckan med ET302 troligen inte inträffat.
För att citera Boeings CEO, Muilenburg: "We own it and we know how to do it."

4. Snarare: Dom gjorde allt rätt, så länge instruktionerna fungerade
Först ska vi kanske komma ihåg att du nu blandar två instruktioner.
a) Boeings bulletin MLI-15 daterad 2018-11-06 om MCAS (som saknar rubrik). Bulletinen nämner faktiskt inte MCAS en enda gång. Åtgärden som rekommenderas är "do the Runaway Stabilizer NCC".
I bulletinen står bl.a. "higher control forces may be needed", vilket vi vet. Där står också "manual stabilizer trim can be used" vilket vi vet kan vara sant, men att det inte var sant för ET302. Det står också att "electric stabilizer trim can be used to neutralize control column pitch forces". Vi vet att det finns begränsningar når detta är möjligt som EASA begärt att Boeing ska dokumentera. Något som ännu inte skett.
b) Runaway Stabilizer (som senast uppdaterades)
För mig ser det om som att besättningen på ET302 följt dessa instruktioner i alla avseenden utom ett. Det var när som aktiverade eltrim igen.
Min tolkning av förloppet är att dom gjorde det eftersom dom insett att dom inte längre kunde flyga det grovt feltrimmade planet (som MCAS trimmat fel). Dom hade, i enlighet med instruktionen, försökt trimma manuellt, men misslyckats. Försöket hade resulterat i att stabilisatorn vridits 0,2° i fel riktning (mot ökad nose down).
«At 05:41:46, the Captain asked the First-Officer if the trim is functional. The First-Officer has replied that the trim was not working and asked if he could try it manually. The Captain told him to try. At 05:41:54, the First-Officer replied that it is not working.» (sid 11 i preliminära rapporten).
Punkten 6. i "Runaway Stabilizer" checklist till 737 MAX «6 Stabilizer . . . Trim manually» fungerade inte. Då krävdes andra lösningar.

Båda hjälptes åt att dra i spakarna för att hålla emot feltrimningen som MCAS orsakat.
«The data indicates that aft force was applied to both columns simultaneously several times throughout the remainder of the recording.» (sid 11 i preliminära rapporten).

I den situationen:
– Med ett plan som MCAS trimmat fel så till den grad att det är "nära omöjligt att flyga".
– Med en kraft som krävs för att hålla emot feltrimningen som båda med gemensamma ansträngningar knappt klarar.
– Efter att försökt trimma manuellt, i enlighet med instruktionen, men konstaterat att det var omöjligt.

Väljer dom att försöka trimma planet med el så att det ska bli lättare att flyga.

Det är fullt möjligt att alternativet hade varit att inse att dom inte klarade att hålla emot och låta planet gå i backen.

Försöket att trimma med el misslyckades och planet gick i backen ändå, men vi vet inte varför det misslyckades. Här är några tänkbara förklaringar.
– Det gick inte att trimma med el som en följd av att planet befann sig i den del av envelopen där eltrim mot minskat stabilisatorutslag inte fungerar. Dom begränsningar som EASA begärt att Boeing ska dokumentera, men som ännu inte dokumenterats.
– Det gick inte att trimma med el som en följd av begränsningar i det nya jackscrew-drivaggregatet.
– Båda i cockpit var så helt fokuserade på att med all kraft dra i spaken för att förhindra att nosen vände neråt så att den manuella nos upp-trimninen därför inte utfördes korrekt.

Kanske hade dom här olyckorna kunnat utbildas bort? Planets svagheter måste ändå elimineras.
5. Här är vi helt eniga om att mer utbildning och träning i simulator kan öka säkerheten. Hur gick det till när Boeing skapade rekommendationen att "någon timma med en läsplatta" skulle räcka för att en 737-pilot skulle kunna sätta sig vid spakarna på en 737 MAX? Frågan är extra viktig nu när vi nu vet att det behövs så mycket mer?
Exakt som att det är viktigt att piloter har den utbildning som behövs för att planen ska kunna flygas säkert, så är det viktigt att plan som utvecklas och levereras är säkra nog. Är dom inte det får dom inte flyga.

Utbildning i allmänhet
6. Kanske väl off-topic, men jag håller med om att utbildningen kan ha mycket att vinna på en rejäl översyn.

–

Bara det att trimmen matar på oönskat i hela 10 sekunder med ett trimhjul som snurrar runt 40 varv, är redan första gången det sker ett solklart fall av runaway stabilizer.

Boeing är tydliga med att piloter ska utbildas och tränas både i runaway stabilizer och unreliable airspeed när de typutbildas. Detta ska sedan kompetenskontrolleras av inspektörer godkända av landets luftfartsmyndighet innan piloterna får ge sig ut och flyga.

Om vissa bolag slarvat med utbildningen och vissa länders myndigheter släppt igenom piloter som inte behärskar detta, är det förstås illa.
Det innebär antagligen att det finns fler piloter som slunkit igenom de här myndigheternas kontroll och som är ute och flyger nu.

Tyvärr ligger den här typen av kontroll på respektive lands myndighet, vilket gör att varken Boeing eller världen i övrigt har någon möjlighet att påverka de som fuskar med utbildning och kompetenskontroll.

Andra piloter hävdar att trimhjulen snurrar så frekvent under takeoff och till man nått marchhöjd att man inte längre lägger märke till dessa. Fortsatt fokus på dina kollegor och inte på Boeing... Vet du själv hur du reagerar i en riktig krissituation?

Förmodligen irrationellt. Man tränas inte under stress som de gamla piloterna med bakgrund från flygvapnet gjorde. Jag har en kompis som har bakgrund som stridspilot innan han började flyga kommersiellt. Enligt honom är det betydligt färre med den bakgrunden i dagens läge. Så såg det inte ut för 20 år sedan. Då hade varannan en gedigen utbildning.