Diagnostiktävling 2011

Jag tar emot honom med försöker få en anamnes. Är han fortfarande aggressiv? Isåfall överväger jag att sedera honom med blodtryck/övervakningskontroll.

Alkohol,narkotika, läkemedelsanalys. Elstatus, syrastatus, infektionsparametrar, leverstatus.
Vill ha lite baskontroller, hjärta, lungor, buk, neurologstatus.

Säger till personal på akuten att hålla sig på behörigt avstånd och säkra upp andra patienter, så att dom inte hamnar i fara.
Begär handräckning från vakt(om det finns på sjukhuset), alternativt polis.

Haldolbedövningspil i halsen, en betabion i vardera skinka, för säkerhets skull apelsinmarmelad under tungan och obevittnad dumpning utanför närmaste beroendeavdelning. Inga journalanteckningar. Kaffe.

Betabion kanske vore på sin plats

...och 50mg oxazepam. Hur hur mycket har han druckit, hur länge och vad blåser han nu?

EDIT: Vad är han upprörd över och hur har skadan uppkommit? Tetanusprofylax v.b.

Haldol iv används som det vapen det är och administreras utav den modigaste sköterskan samtidigt som 2 vaktmästare håller ner patienten. Kerstin, den gamla undersköterskan, tycker att det "ääär ju sååå konstigt att han som alltid vart så snäll och rar nu är såhär, visst full har han alltid vart men aldrig aggresiv." Uffe får betabion im, nu har han börjat lugna ner sig men vägrar att medverka till blåsning, " FATTAR DU LA FÖÖR FAAn AAtt JAAAee FULL!" Du godtar detta svaret och tänker att om han fortfarande kan stå och prata i det berusade tillståndet så är nog hans toleranströskel en bit högre än vad han ligger på nu.

Bt 180/90 Sat 99 % Puls 125 temp 38,1 p-glukos 8,1

Prover Na 136 K 4,0 Krea 135 hb 109 CRP 20 Sr 30
Artärgas= Lätt kompenserad metaboilsk acidos ph 7,35 BE -4



Du sätter in honom på oxascandschema för att motverka ev abstinens som kan komma senare. Du frågar uffe som nu sitter och gråter tyst på en brits i den lilla ambulanshallen varför han kommit till akuten ikväll. Han svarar tyst att han har så fruktansvärt ont i magen. Du ber uffe lägga sig ner och känner på buken som är kraftigt uppsvälld, generellt mycket öm med möjligt fokus centralt längre ner mot hypogastriet.

Du frågar om tetanus är behövligt men det säger sköterskan att han hade fått i förra veckan när han var här och då hade kraftigare näsblod och man trodde han halkat och skulle sova utomhus.

Hur fortsätter ni?

Först lite riktad kompletterande anamnes. Duration? Plötslig eller smygande debut? Konstant eller intevallartad smärta? Vill han helst ligga stilla med uppdragna ben? Haft kräkningar och isåfall blodiga? Är han säker på att det var näsblod och inte blodig kräkning? Svart eller blodig avföring? Tidigare perf ulcus, pancreatiter eller kolecystiter? Tidigare bukdiagnoser i journalen? När åt han senast?

Sen statuskomplettering. Är buken brädhård? Defence? Släppömhet? Vågslag? Uteslut ljumskbråck. Provmässigt vill jag även ha LPK, amylas, kalcium, leverstatus, TPK, PK/APTT. Givetvis bastest/blodgrupering om ej taget.

Oavsett svar ska han ha två grova nålar, stora mängder Ringer, fasta och täta vitalparameterkontroller, gärna varje kvart initialt. KAD med timdiuresmätning om patienten accepterar det. Sen skall han på en CT-BÖS med frågeställningarna fri gas/vätska, pankreasödem, kolecystit, annan inflammatorisk retning samt ileus. Med tanke på alkoholpåverkan och skalltrauma samt näsblod skulle jag här också dra iväg en CT-hjärna/ansiktsskelett innan man funderar på v-sond och liknande. Antar att han inte har ont i nacken. Med tanke på att han trots förhöjt kreatinin ändå ligger relativt snålt i Hb skulle jag nog kolla i tidigare journaler, och om det inte legat lågt tidigare, beställa några enheter erytrocyter att ha i beredskap.

Anamnes och statuskompletteringen bör ge en hyfsat säker preldiagnos som jag baserat på det jag vet nu gissar är i första hand pankreatit eller perf ulcus. Skulle det luta mer åt perf ulcus skulle jag sätta in Tazocin samt Pantoloc iv också. Men vi får väl se vart vi landar, Adjutor är ju lite lurig av sig

Tar det som en komplimang att du tycker jag är lurig

Uffe säger att han fått mer och mer ont under den senaste tiden och att det är en konstant smärta. Smärtan blir varken sämre eller bättre vid olika ställningar och han har inga problem med att ligga stilla. Han säger att han kräks ibland men att det oftast är när han har druckit för mycket, förnekar blodiga kräkningar. Avföring är inte svart, snarare åt det ljusare hållet med viss gråaktig nyans.
Du kollar i journalen och hb har varit på nedåtgående de senaste två månaderna, dock finns inga äldre medicinska anteckningar utan han verkar ha varit ganska frisk trots sitt missbruk. Uffe är inte riktigt säker när han åt senast men är helt säker att han ätit något under gårdagen. Buken är uppsvälld och du misstänker vätska, klämmer på ben som visar pittingödem över fotryggen. Ej brädhård buk, ingen släppömhet. Inga tecken till ljumskbråck.

LPK 12,0 TPK 100 Amylas 1,2 Ca u,a leverstatus visar på alkoholmissbruk asat/alat kvot 3. P-k 1,4 bastest visar att uffe är A Rhd positiv.

Du sätter två grova nålar och flushar ringer, uffe får något vilt i blicken när du ens nämner kateter.

Du skickar uffe på CT-bös men när han kommer fram blir han återigen aggiterad och slår vilt omkring sig, säger att han skall fan inte ha något med pirater att göra, således ej adekvat. Sjuksköterskan som hängt med från akuten ringer och frågar dig om du vill söva ner patienten för att genomgå röntgen.

Hur svarar du? Har du missat något? Varför blir han återigen aggiterad, och värre denna gång?


EDIT: BTW, jag skall åka till annorstäders för sent julfirande under morgondagen. Kan vara svårt med tillgången på internet och kan ha svårt att svara men ska försöka fixa det så gott det går, men om jag inte svarar på en dag eller två så vet ni varför.

Haha, så naivt av mig att tro att det här skulle landa i en simpel pankreatit. Jag gick som vanligt händelserna lite i förväg. Hans bukstatus låter plötsligt ganska beskedligt och frågan är om detta verkligen är huvudproblemet. Jag antar att vi får gå tillbaka ett steg och göra en ny bedömning. Vi avvaktar CT-buk ett tag då peritonit inte föreligger men bör hyfsat snart i förloppet göra en CT-hjärna.

Är det så att han inte medverkar alls och är fortsatt konfusorisk och aggressiv får det bli LPT och en till försiktig Haldolinjektion, sen får man väl hoppas att han medverkar hyfsat. Vakter eller polis på plats.

Droganamnes. Har han påbörjat tungt oxascandschema? Hjärt-lungstatus. Rutinneurologi så gott det går. Huvudvärk? Nackstyvhet? Flapping tremor? Kroppsbesiktning, yttre skador? Petekier? Aortapalpation. Vattenkastningsbesvär? Dunkömhet över njurlogerna? Bladderscan. EKG. Nya vitalparamtrar. Kompletterande provtagning med albumin, tyroideastatus, urinsticka och urintox-sticka.

Resultat av ovanstående?

Hur står det till med levern egentligen?
Är vi på väg mot leverkoma?

Håller med föregående talare; hur står det till med levern egentligen?

Hittills har han ju både anamnes och lab som en fullblommad alkis iaf så levercirrhos överraskar inte. Men rätt hastigt dekompenserad om det bara är den som är problemet. Komplikation med alkoholhepatit? HCC? (Choledocussten?)

Finns fler leverstigmata, ffa ikterus? Hur ligger ALP, GT, bilirubin och albumin? Proteinuri? Hur har krea legat tidigare (föga troligt, men HRS vore ju trist)?

Uffe ska in iaf, med IVA-(och laxantia-!)beredskap. Och KAD, vild blick eller ej. Kan han tillfredsställande förklara näsblodet och läppen (om inte är det svårt att undvika en DT hjärna: skalltrauma hos alkisar kan alltid bli svettigt, även om konfusionen här inte är typisk för blödning)? Trots att han är förvissad om att röntgenpersonalen är pirater (själv brukar jag gissa på drakar) kanske man också kan övertala honom att gå med på ett ultraljud av buken, och bjussar man på lite extra stes så slinker väl till och med ett drän in vb. Borde gå att få snabbt.

Ny hb-koll på avdelningen vill jag ha också. Och en hjärt-/lungauskultation.

Varför flushar jag förresten ringer på nån med ascites, pittingödem och blodtryck på 180/90?

Hej, först så har jag varit borta hos mormor och morfar och firat försenad jul och därför inte svarat på tråden.


Jadu, det kan man fråga sig men den snälla systern lydde ju exjuvantibus ordination så det får du nog diskutera med honom..

Men för att återgå till fallet:


Undersköterskan kerstin kör en bladderscan på patienten så fort de nu närvarande vaktmästarna kan få ner patienten på britsen mitt inne på röntgenrummet. Den visar 1,2 L (!) och hon tittar inte ens på exjuvantibus utan sätter en KAD med timdiuresset samtidigt som uffe skriker att han ska slå ihjäl er allesammans. När vätskan lämnar honom blir han lugnare och somnar sedan. Du går sedan fram och lägger stetoskopet på uffe och auskulterar hjärtat u,a. Lungor med basala rassel, lätta spridda ronki. Huvudvärk är svårvärderat då uffe nu sover djupt. Ekg visar sinustakykardi, vänsterställd el-axel och lateral q-våg. Inga st-förändringar eller andra tecken på akut ischemi. Nya vitalparametrar är: Bt 180/100 Sat 99% puls 105. Du drar nya prover: TSH 4,6 t4 12 t3 4. Albumin 27. Urinsticka negativ för nitriter, erytrocyter plus 2, protein plus 2.


Du öppnar patientens ögon som är lätt ikteriska, inga ikterus-tecken på nagelbädd eller i mun. Sen får du svar på många av dina frågeställningar i och med den föregående texten ( missar jag något säg bara till då det är VÄLDIGT många tankar och frågeställningar att svara på nu)

krea har tidigare legat runt 90-strecket enl tidigare journalanteckningar. Du väcker uffe som är somnolent och har lyckats somna om sen du tittade i hans ögon och ger honom 30 ml laktulos som han dricker girigt. Du frågar honom om näsblodet och den spruckna läppen, varvid han svarar att han har haft näsblod av och till under nästan två månader nu. Den blödande läppen har han ingen aning om hur länge han haft, och börjar sen fråga om han inte kan få en pepparkaka till och somnar sedan om. Då han sover ser du till att göra ett ultraljud över buk, njurar och lever. Du ser en liten mägnd ascites men buken har nu minskat betydligt i storlek efter KAD-sättningen. Levern är cirrotisk, du kan inte se någon sten i gallgångarna men blåsan är fylld av ett par stenar. Ingen hydronefros.

Hur fortsätter ni? Och som sagt, har jag missat något så säg bara till!