Statin + ev. Ezetimib för att leva längre - värt besväret?

Bland de bästa läkemedlen vi har för mindre än en krona per dag. Risken att drabbas av allvarlig hjärt-kärlhändelse minskar med cirka en tredjedel med statinbehandling. Få andra läkemedel ger så mycket patientnytta till en så låg kostnad som statiner. Blodfettsänkare i form av statiner är några av våra allra mest använda läkemedel och de är hörnstenar i förebyggandet av hjärtinfarkt och stroke. Det råder konsensus i olika riktlinjer att statinbehandling förebygger hjärt-kärlkomplikationer effektivt hos högriskpatienter och är en säker terapi.

I Stockholms läns landsting hämtar fler än 150 000 individer årligen ut minst ett recept på en statin – två tredjedelar för simvastatin och en tredjedel för atorvastatin. Eftersom kardiovaskulär risk ökar med stigande ålder och behandlingen vanligen är livslång är statinbehandling vanligast hos de äldre (fler än hälften av patienterna är över 75 år). De statiner som rekommenderas i Kloka Listan har en mycket låg kostnad med mindre än 1 kr/dag för simvastatin eller atorvastatin i ordinär dos. Få andra läkemedel ger så mycket patientnytta till en så låg kostnad. Vid behandling med lipidsänkare till patienter med få eller inga riskfaktorer föreligger inte samma konsensus. Därför ska detta föregås av en riskskattning för att tydliggöra patientens potentiella nytta av behandlingen.

Risken att drabbas av allvarlig hjärt-kärlhändelse minskar i stora kliniska prövningar med cirka en tredjedel med statinbehandling jämfört med placebo. I analyser av de stora studierna har risken att drabbas av vaskulära händelser såsom kardiovaskulära dödsfall, hjärtinfarkt, stroke eller revaskularisering minskat med en fjärdedel för varje mmol/L som LDL-kolesterol sänkts. Förutom kolesterolsänkningen har statiner så kallade pleiotropa effekter, till exempel antiinflammatoriska, som kan bidra till riskminskningen. Samma relativa riskminskning ses varje år (efter det första året) och den är likartad vid olika utgångsvärden för LDL-kolesterol. Den absoluta nyttan på lång sikt är avsevärd för patienter med hög risk om de fortsätter sin behandling.

Dosberoende biverkningar
Enligt beräkningar skulle en effektiv behandling med 40 mg atorvastatin till 10 000 patienter under fem år ge omkring fem fall av myopati med uttalad CK-stegring, 5–10 fall av nyinsjuknande i diabetes och troligen 5–10 fall av hemorrhagisk stroke. För en av de fem patienterna med myopati kommer den att övergå i rhabdomyolys om behandlingen fortsätter. En ny diabetesdiagnos innebär ofta att patienten bara passerat en arbiträr gräns för diagnosen (utan dramatisk förändring av risken) och statinerna är effektiva även vid diabetes. Den icke säkerställda ökningen av antal hemorrhagiska stroke uppvägs mer än väl av färre ischemiska stroke och andra hjärt-kärlhändelser. Dessa data visar en mycket liten biverkningsrisk och att nyttan är klart större än risken.

Muskelbiverkningarna är dosberoende och risken ökar vid interaktioner med andra läkemedel. Detta gäller speciellt äldre patienter med polyfarmaci. Vid lindriga muskelbesvär är det bra att pröva dosreduktion alternativt tillfällig utsättning och sedan återinsättning i lägre dos. Vid mer uttalade besvär är det ofta bättre att byta till ett preparat som metaboliseras annorlunda, till rosuvastatin/pravastatin i stället för simvastatin/atorvastatin. Om högsta tolerabla dos är otillräcklig för att nå önskade lipidnivåer kan tillägg av ezetimibe vara lämpligt.

Sammanfattningsvis är statinbehandling en viktig del av den kardiovaskulära preventionen för patienter med hög hjärt-kärlrisk. Det är viktigare att patienterna får statinbehandling än att ett visst LDL-kolesterolvärde uppnås. Samtidigt ska vi undvika överbehandling av lågriskpatienter och äldre sköra patienter med kort förväntad återstående livslängd. De stora vinsterna för patienterna sker på lång sikt varför det är viktigt att stödja långsiktigt god följsamhet med behandlingen och att hantera eventuella muskelsymtom på ett bra sätt.