Lek: Diagnostiktävling 2018 och framåt

Kan ingen svara på detta? Låter intressant. (Inte för att jag har någon aning om vad ”bortfall” är. Korta stunder av förvirring eller medvetslöshet?)

Kommer inte exakt ihåg fallet nu. Det var en spännande patient jag hade träffat nyligen. Jo, vänta nu. Tror hon hade multipla mikroinfarkter i hjärnan p.g.a. antifosfolipidsyndrom eller något liknande.

Med bortfall menas att en neurologisk funktion bortfallet, temporärt eller permanent. T.ex. förlorat synen, blivit svag i en arm, tappat känsel i handen, tappat talförmåga osv.

Ah, ja, det är ju väldigt logiskt nu när du säger det! Tack!
Rolig tråd att läsa i, även för oss icke-medicinare.

Får se om tiden är mogen för ett nytt diagnostiskt mysterium.

En 82-årig kvinna inkommer p.g.a. konfusion. Ganska snabbt blir det ståhej på akuten eftersom hon har en puls på 19 slag på minut. Förslag på akut diagnostik och behandling?

Verkar som att ingen vill ta hand om denna tant tyvärr.

Vi kan börja på akutrummet med lite parametrar, göra en A-E undersökning, gärna EKG, blodgas, kolla genom kroppen efter sår (speciellt efter tecken på skallskador). Fråga om bakomliggande sjukdomar och fråga om konfusionen kommit smygande eller plötsligt, finns det risk att patienten fallit? Ätit och druckit som vanligt? Vad för mediciner äter patienten? Kan komplettera blodprover med etanol, misstänker vi att personen överdoserat på något läkemedel? Elstatus, blodstatus, får se vad övriga saker visar om vi kompletterar med någon odling eller andra prover.

Går strokekontroller att utföra? Motiverat med en utökad neurologstatus om patienten verkar stabil förutom pulsen?

Hur påverkad är patienten av den låga pulsen? Atropin känns som ett läkemedel som kan bli aktuellt men de har vissa kontraindikationer samt tillfällen man vill vara försiktig att ge.

edit: självklart ger vi atropin om det ä r fara för liv.

Ja, sannerligen. Men tanten blev glad att någon kom och tittade till henne. ABCDE är en klok början.

A: talar fritt, fria luftvägar. Ej palpöm över halsrygg
B: sat 93% på luft, AF 31. Rasslar lätt på båda lungorna. Får 10 L O2 på mask till att börja med
C: puls 18, BT 90/50 mmHg. Palpabel puls i radialis, femoralis och carotis bilat. Buk palperas oöm. Hjärta ausk med regelbunden bradykard rytm. EKG: https://www.internetmedicin.se/images/ekg/bild6b.jpg . Atropin gives, stiger till 55 i puls. Nedsatt hudturgor, kap återfyllnad 5 s. Du hänger 1 L Ringer.
D: GCS 13, RLS 2. PEARL. Rör samtliga 4 extremiteter. Reflexer ua. Babinski föreligger ej
E: hudkostym inspekteras ua. Kall perifert. Temp 35.4°C. Måttliga pittingödem i underben. Inga observerbara tecken till trauma.

Tanten kommer in med sin dotter. Dottern har tyckt att modern som i vanliga fall är helt klar har blivit tilltagande förvirrad den senaste veckan. Hon tror inte att modern trillat, men känner sig osäker. Dottern berättar vidare att modern har FF med Lixiana som emboliprofylax, hypertoni, RA behandlat med Metotrexat, samt diabetes behandlad med SGLT2-hämmare, metformin och insulin.

Dottern har inte med någon läkemedelslista, men minns att modern tar några pulssänkande läkemedel ("bissaprafol eller något, och en annan som jag inte kommer ihåg namnet på, men de är vita och det står DN på dem"), Lixiana, metotrexat, forxiga (SGLT2 hämmare) och lantus.

LAB:
Venös blogas visar: pH 7.21, pCO2 3.5, BE -6, Na 147, K 6.1, krea 871 och Hb 77. CRP, LPK, TPK, P-etanol inväntas.

Eftersom inget annat fokalneurologiskt uppenbarat sig avvaktar du med strokekontroll just nu. Några initiala tankar om differentialdiagnostik? Något annat förslag på diagnostik eller behandling medan vi väntar på blodproven?

Digoxinintox!
Enligt @sinustakykard på Twitter

Läkaren på MIVA kan få denna patient tycker jag, en koll i patientens läkemedelslista kan någon göra medan vi stabiliserar patienten. Som ovanstående skriver så skulle det kunna vara en överdos på digoxcin, kanske någon betablockerare?

Vill komplettera blodproverna med ett p-glukos, Fritt T4, TSH, PK, . Hmm, jag vill nog ha en arteriell blodgas med.

Har några mediciner ändras satts in eller ut nyligen?


Efter lite mer eftertanke blir jag lite fundersam på den blodgasen. En icke kompenserad metabolisk acidos om jag tolkar det rätt? Uttorkad och har rätt lågt Hb. Börja med att hänga på en påse blod rätt snabbt.

Personen som kollar upp vilka läkemedel patienten har kan också kolla anamnes på tidigare sjukdomar,

Differentialdiagnoser, får försöka tänka brett
Överdosering läkemedel, Skallskada/blödning, ketoacidos, tarmsjukdom.

åtgärder:
arteriell blodgas, kompletterande blodprover
Ge blod
ultraljud på lungorna, kan kolla hjärtat när vi ändå håller på
Varma filtar så patienten inte blir hypoterm
Funderar på en röntgen av skallen
Bukstatus på pat
Behåller patienten uppkopplad men nya vitalparametrar var 10:e minut till vi vet vem som tar över patienten.

Med tanke på bradykard nodal ersättningsrytm och historik av digoxinbruk funderar du på digoxinintox, vilket naturligtvis är helt korrekt. Betablockarna är säkert också en bidragande orsak. Patienten får en isoprenalininfusion med vilken hon får adekvat puls.

Patienten stabiliserar sig med detta och blir därigenom cirkulatoriskt stabil. Du bestämmer dig för att patienten kan ligga på MAVA. Tidigare har man dessutom beslutat om 0 HLR och 0 IVA med hänsyn till hög biologisk ålder.

Du identifierar korrekt en metabol acidos.
P-glukos 11.3, thyreoideastatus ua. CRP 324, LPK 2.1, TPK 48. ABG visar samma som VBG. NT-proBNP 28 489.

Du noterade tidigare krea 800, brukar ligga väs normalt. Dehydrerad kliniskt. Du ökar upp takten på det Ringer du tidigare satt, hon får även en påse SAG. Klok som du är tänker du på ketoacidos vilket är en möjlighet för DM2 med SGLT2 hämmare. Dock normala B-ketoner.

UL av hjärta visar lätt sänkt EF 50%. UL lungor visar måttligt med B-lines som tecken på ökad vätskemängd i lungorna. CT hjärna ua.

Efter att ha legat någon timme blir du uppringd, mycket skral diures. Patienten börjar även få svårare att andas. Sjunkande sat...

Vill ha nya kontroller på patienten, antar att vi får balansera med ringer och furix (gissar det är lungödem), om trycket tillåter så kanske lite nitro, överväg cpap behandling om patienten är dålig. Ringer Hia jouren och frågar om resonemang runt pacemaker med tanke på rytmen (extern pacemaker?). Vill ha patienten uppkopplad med nya kontroller var 15:e minut, feber? Antagligen lungödem men vill inte släppa spåret på en sepsis med sviktande parametrar och rätt högt crp. Hjärtläge på patienten, går det att efterbeställa troponin, järnvärden, blododling är väl någonting alla gillar att ta och vi vill inte vara sämre. kan ta det med hia jouren när vi pratar med dem. Vill ha KAD och mäta timdiures på patienten.

Lungödem?
Fluid overload?

Ge INTE reflexmässigt diuretika.
"The kidneys are smarter than the average doctor".

KAD fick patienten direkt och timdiures följs. Du kollar snabbt till lungorna igen med ultraljud och ser nu ännu fler B-lines. Patienten är måttligt andningspåverkad och tyvärr fortsatt hypotensiv 88/60. Din kliniska bedömning är att patienten definitivt är centralt övervätskad, men har inte ett fulminant lungödem. Eftersom patienten inte är så påverkad respiratoriskt och har lågt blodtryck bestämmer du dig för att avvakta lite med CPAP. Du sätter furix i infusion och snart därefter börjar patienten få diures, varpå hon snart även förbättras respiratoriskt.

Patienten var hypotherm då hon anlände. Detta i kombination med högt CRP, hög AF och lågt blodtryck gör att bilden är förenlig med sepsis. Bilden är inte klar, men en sepsis får vi inte missa. Du genomodlar och insätter ett antibiotikum.

Du efterbeställer även troponin. Flera blodprov har nu tagits, så du får en serie. Första var 221 och andra 3 timmar senare 214. Pulsen ligger nu fint normofrekvent med isoprenalininfusion. Du ringer HIA, men de vill inte tillägga något i nuläget.

Patienten får nu iv vätska m t p njursvikt/hypotension, isoprenalininfusion pga bradykardi, antibiotika och furix.

1. Vilket antibiotikum insätter vi? Ledtråd: kolla blodstatus.
2. Något annat att göra, eller inväntar vi effekt samt övriga blodprov?
Be that as it may, but your average internist is way smarter than than a pair failing kidneys. Ös på med diuretika! Patienten är övervätskad och anurisk, hon måste kissa! Men du har helt rätt, patienten är övervätskad aka har vätskeretention.