Ethiopian Airlines på väg till Nairobi har störtat (2019-03-10)

Problemet är att vi inte kan vara enkelspåriga.

Bättre piloter hade solklart gjort ett bättre jobb. Men att piloterna ansträngde sig för att klanta till det för sig förändrar inte situationen vad gäller vad du skall kunna förvänta dig av stödsystem.

Stödsystem skall stödja och hjälpa - inte stjälpa. Vi pratar i detta fall om ett stödsystem som i realiteten nästan aldrig behövs. Men som designas så klantigt att fel på en enda sensor innebär att det från att vara närmast osynligt blir direkt farligt.

Boeing har nu kämpat i rätt många månader med att få till optimal logik i sitt system och få ändringarna godkända av FAA. Det ligger då inte långt bort att tänka att ett antal ingenjörer inte var ett dugg lyckliga över den ursprungliga implementationen men att Boeing visste hur mycket jobb det skulle bli att göra signifikanta förbättringar, testa och godkänna att ett antal personer i management medvetet valde att den ursprungliga implementationen fick anses "tillräckligt bra" trots förmodligen signifikant internt motstånd inom företaget.

Boeings interna dumheter är 100% fristående från krav/behov att flygbolagen ser till att skicka upp kompetenta, erfarna och välutbildade piloter.

När en olycka skapas utifrån en kedja av händelser så kan man inte låsa in sig så mycket på en enskild länk i kedjan att man ignorerar övriga kedjor. En extremt oerfaren FO är massivt dåligt. Men en väldigt erfaren FO/kapten som råkar vara medvetslös är inte heller bra. Det innebär att det fortfarande är viktigt att stödsystem verkligen stödjer (eller åtminstone i mesta möjliga mån inte triggar farliga situationer från mer eller mindre förväntade händelser - och en trasig sensor måste ses som en förväntad situation utifrån normal sannolikhetslära).

Det har nu gått ett antal månader sedan olyckan, men en hel bunt företag som säljer kurser i mjukvaruutveckling har börjat använda 737MAX som typexempel. För 30 år sedan var det Therac-25 som användes som skampåle-exempel.

Jag tror i grunden har man inte haft ont om tid enligt egen, intern, tidsplan.

Jag tror mer att man gjort ett felaktigt antagande - att MCAS ju skall lösa en så enkel uppgift att man kan vänta till relativt sent med att påbörja det arbetet. Man kanske tänkte att man skulle vänta ända tills man hade plan i luften så att man redan från början kunde testa på riktig maskin.

Sedan har man någonstans på slutet kört slut på tid och då känt att eftersom MCAS inte är så kritiskt så kan man släppa vad man har som "bra nog". Men hoppat över det där med att MCAS kanske inte är så kritiskt att ha igång för att matcha beteende från äldre 737 resp. skydda mot stall men att ett sensorfel uppgraderar MCAS-logiken till att plötsligt bli ett kritiskt farligt system.

Problemet är att man jobbar på att åtgärda problemen med mcas, men fortfarande flyger det troligtvis runt en massa piloter med undermålig utbildning som skulle krascha ett plan vid minsta lilla problem.

Testpiloterna verka i ett ganska sent skede inkommit med önskemål om att inkludera denna funktion att gälla även i låg fart utan de unika situationerna med hög g-belastning.
Inte för att certifieringen på något sätt krävde det, utan för att de upplevde att de då fick bättre spakkänsla. Dessutom hottades funktionen i samma veva upp till att trimma 2,5 grader istället för 0,6.

Får jag gissa lite(också läst samma artikel, eller i alla fall innehållsmässigt med samma påstående) så tror jag inte det är testpiloternas subjektiva bedömning som var grejen utan när man körde certifieringsvändorna och mätte spakkrafter så var det faktiskt exakt som beskrivet i tråden innan: Maskinen klarare inte "stabilitetskraven" (som i verkligheten är krav på spakkrafter vid förändring från trimmad fart) när man minskade farten och fick hög anfallsvinkel. För att stötta spakkraften användes MCAS även för detta(enligt ksv beskrivning).
Media beskriver det lite som High Chaparall, att testpiloterna hade "en känsla" och man fixade det. Jag tror dock det är en populärbeskrivning av media. Det är inte första gången det vart så i denna härva.
Jag kan inte garantera att jag har rätt men känslan är att det inte är under 80% chans att jag har det.

Artikeln jag länkade inger inget överdrivet stort förtroende, utan har mer karaktären av skvaller än saklig analys.
Det är tyvärr notoriskt svårt att veta vilka uppgifter man ska ta på allvar i de många ofta motsägelsefulla artiklarna om detta.

Men du är alltså inne på att det som anges där är felaktigt och att det trots allt var myndighetskrav som låg till grund för ökningen från 0,6 till 2,5 grader?
Och att man slopade kravet på g-belastning (om det nu ens stämmer att det fanns från början)?

Men du är alltså inne på att det som anges där är felaktigt och att det trots allt var myndighetskrav som låg till grund för ökningen från 0,6 till 2,5 grader?
Och att man slopade kravet på g-belastning (om det nu ens stämmer att det fanns från början)?

Angående alla påståenden om instabilitet tidigare i tråden, seattle times har grävt och har beskrivit de problem som fanns och hur MCAS kom till.
www.seattletimes.com/seattle-news/times-watchdog/the-inside-story-of-mcas-how-boeings-737-max-system-gained-power-and-lost-safeguards/

Artikeln jag länkade inger inget överdrivet stort förtroende, utan har mer karaktären av skvaller än saklig analys.
Det är tyvärr notoriskt svårt att veta vilka uppgifter man ska ta på allvar i de många ofta motsägelsefulla artiklarna om detta.

Men du är alltså inne på att det som anges där är felaktigt och att det trots allt var myndighetskrav som låg till grund för ökningen från 0,6 till 2,5 grader?
Och att man slopade kravet på g-belastning (om det nu ens stämmer att det fanns från början)?

Och nu har väl samma geniala kodare gjort en buggfix. Känns väldigt betryggande och lär antagligen bli två nya fel för varje fixat. Kommer MAX upp i luften igen så är passagerarna att ses som försökskaniner.

Problemet här är att det är många inblandade - alltså inte samma personer som tillhandahåller alfa-vinkel som de som tar beslut utifrån vinkeln.

Så gott om kommunikationsmisstag på vägen utan att enskilda kodare plötsligt blivit korkade apor.

På samma sätt som flygbolag fått jobba med CRM så gissar jag att ett antal konsulter kommer att lägga tid på att ta fram nya utvecklingsmodeller som man sedan kommer att sälja in till företagen.

I korthet - lätt att peka finger och tro enskild "genial kodare" är halvapa men precis som flygolyckor normalt är en kedja av massor med små faktorer så är det normalt så även vad gäller programbuggar eller designvurpor. Yrkesfolk går inte till jobbet med önskemålet att göra ett dåligt jobb.

I korthet så kommer man behöva jobba på förbättringsarbeten inom en hel massa områden.
- hur skall kravställningar hanteras
- hur skall testning ske
- hur skall flygplanscertifieringar hanteras
...
- hur skall utbildning av piloter utformas
- hur skall piloter certifieras

Detta var ett enormt dåligt sätt att fånga upp problem på eftersom så många behövde mista livet och det kommer att kosta massvis miljarder inom åtskilliga områden inom flygindustrin. Men någonstans i slutändan kommer 737MAX att bli det bästa 737-plan Boeing byggt och kommande generationer kommer att kunna bli ytterligare bättre.

Det dj..a i verkliga livet är att det krävs återkopplingsloopar för att kunna få progress. Och tyvärr kommer viss återkoppling att vara knuten till enorma kostnader. Helst vill vi slippa komma till "you need to break an egg to make an omelette" och fånga upp problem tidigt. Bara det att det inte är lätt - det finns ingen metodik som garanterar att man inte kör i diket ibland.

Jag har också svårt att förstå varför man inte timmar tills man fått balans.

Vi ”vet” att L AoA vane värde är fel, vi vet att L IAS påverkas av L AoA.
Höjdmätarens avvikelse får mig att tänka att det troligen är L ADIRU som har börjat visa galna värden. Detta för att jag inte kan se en koppling mellan ALT och AoA-värdet. Däremot går all vänster luftdata via den.