Ethiopian Airlines på väg till Nairobi har störtat (2019-03-10)

Jag är inte alls övertygad om att FAA är korrupt i bemärkelsen att dom agerat fel som en följd av att t.ex. mutor betalats ut.

Jag tror mer på att, som har beskrivits en del, att:
– Dom är underfinansierade.
– Dom kan inte rekrytera personal med tillräcklig kompetens.
– Dom är underbemannade.
– Dom har en roll som innebär en intressekonflikt. Dom ska gynna flygindustrin i USA och granska tillverkare.

Att det gått så långt att dom t.o.m. låtit Boeing själva granska och godkänna sina egna "påhitt" är ju i sig uppseendeväckande. Att följden sedan blivit att två plan ramlat ner gör bara det hela ännu värre.

Det här handlar inte bara om en programfunktion i en dator i ett flygplan. Det är ett systemfel i en viktig samhällsfunktion som måste åtgärdas. Det berör inte bara USA. Det berör hela världens flygtrafik.

–

”The fourth one is: The crew performed all the procedures repetedly provided by the manufacturer but...”

Vi vet att man slog till stab trim igen, ganska länge efter att man slog stab trim till cutout men hur och när det skedde är inte med i rapporten. Det är mer eller mindre orimligt att man gjort detta utan att kommunicera det i cockpit.

Ur Boeings bulletin:

Det här har man inte följt. Det är ”mörkat” i den preliminära rapporten.
Att piloter i en nödsituation gör det bästa de kan, och att man ibland kan tvingas göra annorlunda än nödchecklistan, förekommer. Men att slå på stab trimmen igen är inget man gör i det tysta, det kan jag inte tänka mig att de gjorde.
Detta är ingen kritik mot piloterna som sådana, de har givetvis gjort så gott de har kunnat.
Det det handlar om är att man förskjuter allt på Boeing, det spelar ingen roll för Boeings skull. Den smällen får man ta.

Men om landet Ethiopien inte är mogen att ta åt sig av där det brister och förbättra detta kommer man snart ha en till olycka. Där ligger problemet med att förskjuta orsakerna till olyckan.
Här är hur Ethiopian Airlines reagerade:
https://www.ethiopianairlines.com/corporate/media/media-relations/latest-press


Vilket ju bolaget som opererar maskinen i fråga också borde vetat, om man tittat på rapoorten. Man får verkligen hoppas att det bara är PR-avdelningen som tycker så.
Däremot, som jag skrev i morse så slog bolaget fullständigt bort utredningen av deras förra haveri ( ET409 2010 från Beirut), man vägrade fullständigt acceptera utredningen som var transparent och upplevdes förvånansvärt bra för att vara Libanon( minnet säger att både NTSB och BEA stöttade). Ethiopiens Luftfartsmyndighet gjorde exakt samma sak och publicerade ett eget pressmeddelande med en helt annan orsak !
Läs mer:
https://www.flightglobal.com/news/articles/controversy-of-prior-ethiopian-crash-hangs-over-max-456515/

Det var 49 sekunder innan dom gick i backen. Dom var redan feltrimmade, med stabilisatorn i läge 2, dvs. ca 2,5° nose down och hade fullt upp att dra med stor kraft i spaken för att få planet att inte gå neråt. Dom har redan tidigare en minut tidigare (05:41:54) konstaterat att manuell trim inte är ett alternativ. Hastigheten gör att det inte går med veven. Att båda vevar är inte heller ett alternativ eftersom någon måste dra i spaken med båda händer för at planet inte ska gå ner i backen...

Det är ingen tvekan om att det var en utomordentligt pressad situation.

–

Alla påverkas naturligtvis av både priming och konfirmeringsbias, det kommer man inte ifrån.
Möjligtvis kan i viss mån minska effekten av det genom att medveten om det.

Fast det är ingen som försvarar Boeing.
Däremot är den länken i felkedjan den som både är enklast att identifiera och åtgärda - vilket redan sker.

För mig som yrkesman är det viktigt att försöka förstå vad som skett och utifrån det dra lärdomar.
Piloter är inte bara systemövervakare, utan lägger ett yrkesliv på att försöka vara beredd den där osannolika gången man riktigt hamnar i smeten.
Lite som en brandman som över inför den osannolika branden i en skyskrapa.

Eller så är det att vi vet att förutsättningarna är långt sämre överlag där.
Det har absolut inget att göra med att piloter där skulle vara av ett sämre virke, naturligtvis. Däremot ges de överlag betydligt sämre förutsättningar.

Detta är något vi vet och som med full tydlighet tyvärr framgår av olycksstatistiken.
Jag har full förståelse för att det för utomstående kan vara svårt att ta till sig vilken stor betydelse sådant som bolagskultur och god CRM har. Det är därför jag försökt förklara det i tråden.

Detta betyder absolut inte att vi i vår del av världen kan sitta passivt och konstatera att de gjorde bort sig och att detta inte skulle kunna hända här. Tvärtom!
Vi har massor att lära från olyckor som dessa.
Kanske är det så att vi underskattat svårigheten vid runaway trim och behöver träna mer på det?
Vi såg hur de felaktigt gång på gång försökte slå på autopiloten. Men en yngre generation i cockpit kanske vi fått för stor tillit till automatiken?
I så fall måste vi anpassa vår utbildning framöver till detta. tantigheter var inne på just detta tidigare i tråden.

Men om vi inte analyserar och försöker förstå, kommer vi inte heller kunna lära oss något.

Javisst.
Och här har vi kanske en del av förklaringen till skillnaden i inriktning i tråden.

Vi piloter tittar på felkedjor och försöker förstå förloppet för att kunna lära - inte för att leta syndabockar och peka ut skyldiga.
Alltså samma som en oberoende haveriutredning gör.

Återigen, så pratar vi nog om olika saker.
I diskussioner på pilotforum handlar det mestadels inte om vems felet är, utan om länkar i felkedjan.
En önskan försöka förstå förloppet för att kunna lära från det.

Termen "pilotfel" existerar inte, så det handlar inte om att "göra ned". I den mån piloter gör fel och begår misstag, utgår man alltid från att felet ligger på högre nivå.
Vi är naturligtvis inte bättre, men om vi arbetar i Europa eller USA har vi ofta givits bättre förutsättningar.
Det finns gott om europeiska kollegor som jobbar/jobbat på Ethiopian också och de vittnar om att förutsättningarna är sämre där.

Om du och ger dig ut och cyklar i trafiken i Thailand, har du betydligt sämre odds än om gör motsvarande i Stockholm. Det har inget att göra med att du som svensk skulle vara någon gudabenådad cyklist, utan helt enkelt på att omständigheterna skiljer sig åt.

Där har du säkert en poäng.
Att vi piloter listar sådant som gjorts fel, kan nog missuppfattas som brist på ödmjukhet inför den pressade situation de befann sig i. För vår del är den biten så självklar att vi inte ens nämner den.
Ingen pilot kan förväntas fungera optimalt i en pressad situation och alla gör misstag. Även det så självklart att det inte nämns.

När vi fokuserar mer på de sakliga förhållandena, kanske det uppfattas som känslokallt?

Dom på konstruktion gnisslade nog tänder när man tog beslutet att bygga om det befintliga STS(eller vad det nu hette) till MCAS, dvs byta namn.

Sedan när man inte gjort det möjligt att stänga av det så gnisslade det garanterat mer och så toppar man med att inte ha gjort systemet feltolerant, ja då blev det nog en bunt med folk som bara gav upp inför säljledet.

Här kommer en film från min nuvarande favvo pilot som går igenom rapporten od, speciellt bra efter att den lilla fegisen Mentor plockade bort sin film antagligen hotad om att få sparken från snikas Boeingfirman Ryan Air, han verkligen förtjänar att hängas ut för vad han gjorde en löjlig Youtubare visade han sig vara, wannabe youtubare, influencer osv eller fjant på svenska.

https://www.youtube.com/watch?v=HBqDcUqJ5_Q

Först "krävt att BEA skulle radera CVR" det vet ingen av oss med säkerhet att dom uttryckligen krävt det.

För det andra, om man tex tar in en disk på recover till en firma så behåller dom ingenting heller, det är verkligen konstigt och illa om företag behåller information som dom ej äger, det är brottsligt faktiskt.

Tror du att Kodak behåller dina foton efter att du framkallat?

Om du tex får information under NDA och jobbar med det, när projektet är klart så MÅSTE DU slänga all denna information.

Tänk till lite nu, va lite objektiv

Nej, jag kan bara tala för mig själv, men jag tror att de flesta förstår att man måste distansera sig känslomässigt. Det duger inte att brista i gråt när man ska plåstra om svårt skadad djur eller människor heller. Empatin lägger man i fickan och tar fram vid lämpligare tillfälle.
Men "ödmjukhet" inför uppgiften, t.ex. med reservationer för att det finns så många okända? Usch, det där är svårt, man kan inte få ihop det på ett sätt som faller alla på läppen - då går ju hela "projektet" sönder ...
Mvh

Vad hade dom för alternativ? Vi vet att dom redan testat att veva men att det inte gick. Dom var trimmade nose down tillräckligt långt så att det var svårt att hålla emot.

Vad borde dom ha gjort, enligt dig i det läget?


Det var ju exakt det som dom tidigare hade gjort. Det förhidrade att dom gick i backen då, men dom måste ju på något sätt åtgärda den exceptionella nose down trim som MCAS ställt till med för dom. Som dom redan försökt, men misslyckats med att åtgärda med veven.
Att båda vevade var inte ett alternativ eftersom en måste hålla i spaken.


Vad skulle dom ha gjort enligt dig, om vi utgår från vad dom vet:
– Omkring 2 på skalan för trim ner.
– Det krävs att en drar i spaken med båda händerna för att hålla emot med spaken så att inte planet dyker.
– En har redan provat att trimma med veven men konstaterat att det inte går.

Jag tror att det var rätt att slå på eltrim igen, men att dom två misslyckades med att perfekt tajma sina åtgärder. Samtidigt som eltrim slogs på skulle han som drog i spaken tryckt på knappen för eltrim nose up.


Tycker du inte att företaget Boeing, FAA och landet USA bör vara "mogna att ta åt sig av där det brister och förbättra detta"?


Du borde försöka ta till dig av den andra sidans synpunkter också, utan förutfattade meningar.

http://www.airnewstimes.co.uk/ethiopian-airlines-refutes-et-409-crash-report-13586-news.html

–

Såhär skrev vederbörjade direkt i början på tråden, så förutfattade meningar är det nog ingen mening att försöka få honom att förstå vad det betyder.

"Men jag skulle tro att det inte är flygplanstypen.

Förra gången var det ett litet fel på planet, men de som flög skulle egentligen ha kunnat hantera det utan problem."

Och när jag sa att dom kanske svängt tillbaka mot flygplatsen lite för tvärt och stallat innervingen då blev jag idiotförklarad då man inte kan stalla innervingen så, men se vad han skrev lite senare i en annan tråd, nu var det kanske inte det som hände ET men just sättet att prata...

"
Maskinen kom in hot and high och man gjorde en 360 för att få ut fart och höjd inför landningen. I det varvet stallade och vek sig maskinen( vek, över vingen...kan ha gått i spinn med...ej hört men...)


Så mycket experter som älskar att visa att dom själva minsann skulle fixat det och bara måste säga emot, sedan hittar dom alltid sina ryggdunkare och drevet är igång.

En stor heder åt Mentor som visade att dom hade ett helvete, synd att han fegade ur dock, skamligt helt enkelt.

MCAS borde inte ens behöva diskuteras i denna tråden.

Boeing gjorde rätt i att försöka vidareutveckla gamla säkra 737:an; det vore dumt att återuppfinna hjulet igen. Men när man senare insåg att de nya motorerna gjorde planets stabilitet sämre så borde man ha satt ett resolut stopp på projektet där.

Att man inte stannade här är en ingenjörsskandal. Det är så genomskinligt att man behöver inte vara genusvetare från Södertörn för att fatta detta.

Att man sedan ovanpå detta gjorde en amatörmässig implementation av MCAS och halvt mörkade det för kunderna är rent kriminellt.

Nä vad man ska kalla röran går väl alltid att diskutera, men FAA verkar onekligen gravt dysfunktionellt.
Sen att de är underfinansierade kan mycket väl bero på att politiker mutats genom kampanjbidrag att minska anslagen och på så sätt få FAA i Boeings klor. Det måste ändå finnas någon anledning varför Boeing öser ut pengar i kampanjbidrag, de räknar givetvis att få något tillbaka. För Boeing har det säkert varit en stor fördel att själva kunna certifiera sina dåliga lösningar och på så sätt snabba på utvecklingen av planet. Bara det faktum att Boeings VD ringer upp Trump och ber honom rädda MAX tyder på att de är vana att ge politiker instruktioner.

Nu har du bytt ämne. Ditt krav var att jag skulle visa att man ljög oss i ögonen på presskonferensen.
Jag har även visat att utredningen ytterst sannolikt har utelämnat viktiga delar av det som sades innan man (emot nödchecklistan) slog till stab trim igen.

Du frågade även:
Vi vet att BEA läste ut, och NTSB fick vara med och titta på data för att verifiera att den var korrekt utläst. BEA raderade alla data efter att ha lämnat över utläsningen på någon form av medium, därefter har sannolikt inte BEA eller NTSB fått vara med överhuvudtaget.

Du missar poängen med alla inlägg jag gör ? Jag försvarar inte Boeing och jag anklagar definitivt inte piloterna. Detta är tjugonde gången jag beskriver just att piloterna garanterat har gjort det bästa de kunnat. Är det så att piloterna har gjort fel i detta fall är det givetvis för att det har brustit i utbildning och träning.

Vad de skulle ha gjort? Ja det finns mycket att säga om det men eftersom det lär tas som att jag anklagar dem för att vara dåliga människor så är det väl bäst att inte skriva något ?