Diagnostiktävling 2014

Palpation av främre fontanellen är u.a. Bakre fontanellen är stängd.
Patientens systoliska blodtryck har sjunkit med ytterligare 5 mmHg trots adekvat vätsketerapi. Inotropt stöd? Behov av CVK? Ni får ordinera!
Blodtransfusionen är iallafall igång. BAS-test och blodgrupp. är skickade till labb.

Vitalparametrar:
BT 50/29
Puls 186
Sat02 89%

Bilirubin konjugerat/okonjugerat 19/35
ASAT 0,5
ALAT 0,8
ALP 3
GT 0,3
APT-tid 21
PK(INR) 0,2
B-laktat 6

Hur blev det med anamnesen från föräldrarna? Händelseförlopp? Andra iakttagelser? Sjukdomar?

Något måste ju ha hänt innan patienten gick i chock.

Ventilera manuellt med 100% syrgas. Inotropt stöd med t.ex. noradrenalin.

Pojken föddes i vecka 39+4, okomplicerad förlossning. 3300 gram, 50 cm vid födseln. Föräldrarna tycker att pojken har verkat trött den senaste månaden, tagit upp detta på BVC men inte fått något riktigt gehör för sin oro. De två senaste veckorna tycker de att han var varit blek i ansiktet, har ätit lite dåligt men har inte gått ner i vikt. Är nu 60 cm lång och väger 6400 gram.
Ingen feber, infektion osv sedan födseln.

Pojken började visa tecken på sjukdom cirka två timmar innan ankomsten till barnakuten, det kom som en blixt från klar himmel. Det började med att han blev snabbandad och blek, i ett senare skede svår att få kontakt med, föräldrarna fick lite panik och körde i egen bil istället för att ringa ambulans (bilfärden tog cirka 20 min).

Ja, då sätter vi en CVK och ger noradrenalin. Nytt blodtryck 59/40.
Vi tar en ny blodstatus,
Hb 49 (?)
TPK är på 700 (ref. 160-600) och jag misstänker att labbet klantade sig med TPK vid förra blodstatusen. Jag ringer dit och skäller lite på dem.
LPK 6

Ja, vi får ju ge erytrocytkoncentrat. Väldigt lågt Hb kan ju i sig leda till chock. Jag får erkänna att jag missade Hb 50 i ett tidigare inlägg. Sådana missar får man inte göra.

Anemi och förhöjt bilirubin skulle kunna vara hemolys. Be klantiga labb kolla retikulocyter.

Tänk på att det är en 90 dagars människa vi jobbar med. Bilirubin är inte förhöjt!
Erytrocytkoncentrat droppar på.

Retikulocyter: 130
(jag bad dem kolla provet två gånger den här gången, så att det inte blir fel igen)

Patienten går nu in i total chock. Inga palpabla pulsar, asystoli på EKG. A-HLR sätts igång, efter tre minuter finnes åter sinusrytm. 0,06 mg adrenalin har givits i.v.
Ja, det här var ju inte bra. Vi fortsätter noradrenalin-infusion och ventilerar manuellt enligt E.W.:s ordination. Funderar på att ge färskfrusen plasma så att vi kanske vinner lite tid i vårt sökande efter behandlingsbar diagnos.
Plasma får det bli.


Shit happens. Igår missade jag ju att intubera en patient som låg på 7 på GCS

Det känns som jag har missat något viktigt. Stackars vår patient. Skulle behöva hjälp från någon annan Flashbackare.

Såvitt jag förstått finns inga mediciner i anamnesen?

Syns någon förbättring efter blodtransfusion? Det känns dock lite för enkelt om du vill ha fram att det enbart är anemin som orsakat chocken.

Hade det varit en hypovolemisk chock så borde pat svarat bättre på vätsketerapin.

Kan man få upp blodtrycket så man kan se om stasade halsvener förligger?

Jag tror vi får köra det breda batteriet av undersökningar. Det är lite tråkigt kanske när man löser fallstudier. Jag tycker det är roligare att lösa fall utan att göra alla tänkbara undersökningar, men jag tror jag har fastnat här.

EKG (borde i och för sig ha gjorts mycket tidigare)
Doppler-UL hjärta
CT-thorax (lungemboli? pneumothorax? lungödem? annan patologi?)
RTG-buk (obstruktion? annan patologi?)
Procalcitonin / nytt CRP

Se om IVA-läkaren kan lyckas sätta en Swan-Ganz-kateter. Det kan ju ge vägledning i diagnostiken.

Transient erythroblastopeni sekundärt till virusinfektion?
Diamond-Blackfan-anemi? Thalasssemi eller sickle-cell anemi? Glukos 6-P-dehydrogenasbrist?

Föräldrar från medelhavsområdet/mellanöstern? Finns någon känd genetisk sjd i familjen?

Vi undersöker lite för olika anemier och ja, sickelcellsanemi är det! Den stackars pojken hade fått sekvestrering av mjälten
Föräldrarna är från medelshavsområdet.

Grattis till Mrpeasly för korrekt diagnos! Vi väntar med spänning på ett nytt fall.

Imponerande!

Jag var inne på helt fel spår. Ibland fungerar inte klassiska tumregler som; När du hör klappret av hovar, tänk på hästar inte zebror. Eller, uncommon manifestations of common diseases are more common than common manifestations of uncommon diseases.

När man hör klappret av hovar kan man tänkapå bufflar. Ibland. Kanske.

Jag är en upptagen man och ska fundera ut ett klurigt fall men det kan ta sin tid och om ngn vill sticka emellan, så varsågod!

Då sticker jag emellan med ett fall tills Mrpeasly har klurat färdigt!
Okej...

Bilolycka på vägen utanför akutmottagningen! Den inblandade är en 35-årig man som tappade kontrollen över sin bil och körde ner i diket. Ambulansstationen ligger 30 meter bort, så de är raskt på plats. Mannen i bilen har ett grand mal. Han får 10 mg diazepam i.v. vilket bryter anfallet, och han läggs sedan på en spineboard. Såklart.

Vitalparametrar vid ankomst till akutmottagningen:
SatO2 88% (på 10L syrgas på mask)
Puls 120
BT 145/90
Andningsfrekvens 23

Ja vi får väl re-evaluera vid ankomst och överflyttning till trauma-transfer på akutrummet.
A: fri? Dålig syresättning på 10L så kanske sekret eller annat i luftvägarna? Fortsatt medvetslös antar vi så då är det väl läge att intubera redan här. Trauma mot huvudet?

B: Öka till 15L O2 eller avvakta tills efter intubation för att se om den säkrade luftvägen ger bättre saturation. Hur låter lungorna? Instabilt thorax?

C: Kolla igenom stora blödningskällorna. BT var ok innan, fortsatt stabilt? Sätter KAD.

D: Neurologstatus, någon reaktion? Pupiller? Postiktal till följd av krampanfall kan ju förklara fortsatt medvetslöshet. Får ju även misstänka blödning eller andra faktorer. Kan ju även ha fått kramperna sekundärt till avkörningen och ett eventuellt skalltrauma. Avkörningen kanske var relaterad till något annat sjukdomsinfall.

E: Helkroppsundersökning med p.r. Flytta från spineboard till trauma-transfern och planera för CT utefter fynden under A-E. CT-skalle är ju givet.

Samtidigt som läkaren gjort detta har väl SSK förmodligen tagit alla proverna. Så vi inväntar väl svaret på traumaproverna samtidigt som vi kan ta en snabb-kik på dom prover vi faktiskt kan analysera direkt i akutrummet. (Hb, P-gl, Blodgas, drogscreening från KAD).