Barmhärtighetsmord? Läkare friad av Solna Tingsrätt 21/10 -11

Det bär mig emot att påpeka en omständighet i ett av dina, alltid välbalanserade, inlägg men jag tycker att din tolkning av provtagningsförfarandet äR något för välvillig. Busthoper.

Det må så vara att det kan ha gått till enligt regelboken i de avseenden du tar upp och att det hade varit helt i sin ordning i ett annat fall men givet att kroppen var ganska nedbruten (eller borde ha behandlats som om den var det, 24 dygn post mortem som den var) så var volymen av 3 ml alldeles för liten och man borde ansträngt sig att få de 10 ml som är eftersträvansvärt.

Jag upprepar mig: För att utesluta att ingen kroppsfrämmande substans fanns i blodet, hade detta kanske varit tillfyllest (det kräver ju bara en enda anlys där man ser ett normalt kromatogram för humant blod) men för att säkerställa halten av en sådan substans är det alldeles för litet!
(Det kan vi ju nu, med all tydlighet, konstatera). Det kan ju (som vi nu, som sagt, vet) leda till ganska många körningar av ett prov, för att få visshet om denna halt.

Jag tycker det är en omständighet som pekar på att man kanske hade en förförståelse för att det inte skulle finnas något otillbörligt i provet.

Att man sedan går vidare efter den första körningen och slår fast att det måste vara den senare åtalade läkaren som bär ansvaret för att halten uppkommit är ju litet märkligt.

Dessutom vet vi att det fanns visköst blod i kroppen som kunde tagits om hand utan att man tog något prov på det, är en annan märklig detalj . . . .

Bäste Bustopher:
För dig kanske det är ett Skräpargument.

Ur juridisk synvinkel är det absolut inget skräpargument utan synnerligen viktigt.
Då en rätt ska anse att allt som talar för den tilltalade är sant och allt som talar till åklagarens fördel ska ses som felaktigt fram tills dess att motsatsen är bevisad så innebär vintessmål från expertvittnen där man ifrågasätter provets giltighet att det är synnerligen osäkert.

RMV säger att inblodet var rent. Sannolikt var det rent. Men RMV kan inte visa en kromatografi från ett korrekt kalibrerat instrument med avseende på tiopental för att visa det eftersom de inte kan ha kalibrerat 100% korrekt utan referens att göra det mot.

Spädningen är nästa problem där Beck har listat flera svagheter.

Slår man ihop det så blir resultatet att RMVs blandande ALDRIG kommer att kunna godtas i en rätt. Därmed så har det RMV producerade tyvärr just samma bevisvärde som en portion blodpudding.

Jag har inte uttalat mig om huruvida det sätt som provet togs på var rätt eller fel. Det jag påpekat i mitt inlägg är bara att det finns inget stöd för påståendet att det gjorts "… i strid med gällande instruktioner". Att rättskemiskas rutiner föreskriver 10 ml innebär naturligtvis inte att man i alla fall också kan få ut 10 ml. Det kanske inte heller gick i det här fallet. Vad man däremot missat på rättsmedicin är att man inte iakttagit de egna föreskrifterna i "Instruktion för beslut om vilka analyser som ska utföras" Dokument: RK:AI5.8 010. Man borde tagit hjärtblod och eller leverprov. Att man inte gjorde det innebär underförstått att man utgått från att ingen anmärkningsvärt skulle dyka upp i den rättskemiska analysen. En form av antaganden som man bara inte får göra i sådana här sammanhang.

Alltså, i polisförhören sade sig två släktingar ha sett en injektion i samband med att babyn dog, i tingsrätten blev de mer svävande. Jag har redovisat en sannolik orsak till varför det blev det. Jag har också förklarat varför jag anser att detta inte påtagligt försämrar bevisläget eftersom läkaren själv enligt domen (utan några ”kanske” e dyl som vissa verkar påstå utan att redovisa citat) uppger att hon destruerat den 250 mg tiopentalspruta hon hade på sjuksalen. Och jag har som sagt hittills vare sig i tråden eller i domen sett att någon hänvisat till vare sig förarbeten, rättspraxis eller doktrin där man tillmätt ändrade vittnesmål av den här typen sådan vikt att detta övertrumfat teknisk bevisning i kombination med gärningsmannens egna utsagor.

När det sedan gäller de påstådda, eventuella ”ej journalförda” tiopentalinjektionerna (som dessutom skall ha varit tre ggr så stora som normala, terapeutiska tiopentalinjektioner för att ge upphov till halten 15 mikrogram/gram, vilket ändå är 14 ggr mindre än 210 mikrogram/gram) så framstår det verkligen som en märklig slump om man ”glömt” journalföra ALLIHOPA. Och dessutom journalfört på tok för litet morfin. Eller förresten, det är väl inte så konstigt om man väljer att inte journalföra överdoser av morfin. Och om man nu flera gånger gett 3 ggr för stora tiopentaldoser är det väl inte så konstigt om man valt att inte journalföra dessa. Men eftersom eventuella, tidigare tiopentaldoser inte kunnat ge upphov till en halt på mer än ca 15 mikrogram/gram enligt rättens/Socialstyrelsens oberoende expert Mörland så blir dessa rättsligt ändå inte speciellt intressanta.

Därför står vi där med ett teoretiskt ”golv” på mätvärdet om 210 mikrogram/gram enligt Bustopher/Ingvar Ericson (han är öppen om sitt nick), alternativt 380 mikrogram/gram. Och så skall vi dessutom komma ihåg att det förefaller väldigt osannolikt att svenska RMV varit så otroligt fumliga att de inte gjort någon mellanspädning alls. Speciellt inte med tanke på att volymerna det är fråga om inte är något typ droppar på en pipett utan väl synliga delar av en matsked, typ. Och Bustopher/Ingvar Ericson har ju påpekat att den här typen av spädningar inte bör vara ”rocket science” för ett labb som svenska RMV. Så om man tillämpar litet sunt förnuft så bör rimligen invändningarna från försvarets vittne Olof Beck om att man inte dokumenterat spädningsförfarandet tillräckligt – enligt hans synsätt – snarast te sig som töntiga nödargument. Speciellt om man beaktar att svenska RMV:s koll av spädningarna med hjälp av fenobarbitalhalten faktiskt verkar tyda på att mellanspädningen på 10 ggr blev rätt.

Men även om man alltså går på Becks linje och tokunderkänner svenska RMV:s mellanspädning om 10 ggr och antar att ingen spädning alls kan ha skett så hamnar man som lägst på 210 mikrogram. Och det är som sagt 14 ggr mer än 15 mikrogram/gram. Detta är också sannolikt anledningen till att tingsrätten i sin dom inte nämner något om hur långt ner man kommer med tiopentalhalten även om man p g a Olof Becks vittnesmål, på formella grunder, skall underkänna den spädning på 10 ggr som svenska RMV gjorde innan man skickade provmaterialet till Finland.

Därför har inte den här läkaren blivit oförmånligt behandlad av rättssystemet. Hon har i stället på ett skamlöst sätt med krumbukter och saltomortaler friats för ett brott. Detta friande kommer sannolikt också att orsaka en del dödsfall på svenska sjukhus eftersom sjukvårdspersonal då ser att går att komma undan med nästan vad som helst. Resultatet blir sannolikt tyvärr fler fall typ Salme, 93, som man försökte törsta ihjäl:

Salme, 93, var nära att törsta ihjäl

http://www.aftonbladet.se/nyheter/article15704388.ab

Mja, men rättens/Socialstyrelsens oberoende expert Mörland verkar faktiskt inte tycka att det var något större problem att man inte tog något hjärtblod eller leverprov.

Bristen verkar snarare vara frånvaron av ett B-prov, eller att man haft kroppen kvar i frysen så att man kunnat ta ett prov till, även om det inte fanns några formella krav på något sådant. Å andra sidan bör väl träffsäkerheten på det provmaterial man tog i låret ha varit relativt god eftersom man sannolikt plockade ut en större andel av det blod som fanns i blodkärlet jämfört med ett vuxet lik med mer än 20 ggr mer blod i kroppen. Så just denna faktor borde väl snarast minska behovet av ytterligare provmaterial, om jag får lov att spekulera litet (frågeställningen diskuteras inte i domen).

Vad är det som ur juridisk synvinkel är synnerligen viktigt?

Provtagningen skedde INTE ”… i strid med gällande instruktioner”. Att det kan föreligga olika uppfattningar om vad som är den mest lämpliga metoden är en helt annan sak och där får domstolen försöka bilda sig en egen uppfattning om vem som framför de mest övertygande argumenten. RMV har i vart fall tydligen använt samma metodik som dittills accepterats av rättssystemet. Det här var inte första gången man behövde späda ett blodprov!

När det sedan gäller Beck och hans rapport från revisionen så ska vi har klart för oss två saker: Han var en av försvaret utsedd expert med uppdrag att söka allt han kunde finna som talade för att RMV:s analysarbete inte var tillfredsställande och som han därför kunde kritisera. Hurtig var väl medveten om hans roll och har själv skrivit så här i ett brev till Solna tingsrätt 20109-05-12:
"Tingsrätten upplyses också om att åklagare Peter Claeson och jag har kommit överens om att det skall utses en objektiv sakkunnig för att ta ställning till den eller de frågor som kan komma att vara tvistiga mellan försvarets sakkunniga och åklagarens sakkunniga vittnen." Han påpekade också i samma brev att han ansåg det viktigt att "… det som domstolen har att ta ställning till är juridiska spörsmål och inte tvistiga medicinska och/eller vetenskapliga frågeställningar"

Det vill säga Hurtig karaktäriserar, helt riktigt Beck INTE som "objektivt sakkunnig" utan som "försvarets sakkunnige". Tyvärr blev det nu inte så att det utsågs någon "objektivt sakkunnig" inom området rättskemisk analys eftersom åklagaren istället själv vände sig till Rättsliga rådet med ett antal egna frågor och att Hurtig inte fick motsvarande möjlighet att ställa frågor till rådet dvs Mørland. Mørland delade i sitt svar till Rättsliga rådet inte till fullo Becks kritik utan skrev att:
"Konsentrasjonsbestemmelsene av tiopenta!, morfin, pentobarbital og fenobarbital må vurderes som noe usikre fordi de er dels basert på resultater fra fortynnede prøver og dels på resultater som har ligget utenfor metodenes kalibreringsområder. Det angitte måleresultatet for fenobarbital ovenmsstemmer bra med den konsentrasjon som ville forventes ut fra målinger foretatt mens barnet ennå levde. Dette taler mot at det er foretatt grove fortynningsfeil ved de utspädninger (fortynninger) som er foretatt ved RMV i forbindelse med analysearbeidet." (svar på åklagarens fråga #2)

"For stoffer påvist i blod er tiopental, pentobarbital, fenobarbital og morfin identifisert ved hjelp av GC/MS-teknikk. Stoffene er også påvist ved de benyttede screening-metoder. Identifikasjonen av disse 4 stoffene er således overensstemmende med intenaasjonalt aksepterte fremgangsmåter." - - - Konsentrasjonsbestemmelsene i biod har foregått ved hjälp av fortynnede prøver og/eller ved hjelp av resultat som har ligget utenfor metodenes kalibreringsområder. Dette representerer en ikke-ønskelig praksis innen rettstoksikologien. Det vil være situasjoner der man tvinges til å utgi svar basert på slike undersøkelser for eksempel fordi det foreligger for lite prøvemateriale. I slike tilfeller bør den usikkerhet som faktisk foreligger med hensyn til konsentrasjonsbestemmelsen fremgå i svarbrevet. Det synes ikke å ha vært tilfellet i denne saken." (svar på åklagarens fråga #3)

Det är värt att hålla i minnet att Becks kritik till stora delar baseras på jämförelse med ISO 17025 trots att rättskemiska inte åberopat ackreditering för analyserna (och tydligen inte heller gör det i obduktionsärenden). Swedac har dessutom på fråga svarat att:
"Ackreditering får endast åberopas för metoder och provtyper som omfattas av ackrediteringsbeslutet och för dessa ska tillämpliga krav i 17025 vara uppfyllda. Swedac kan däremot inte ställa krav mot 17025 för metoder som ligger utanför ackrediteringens omfattning. Dessa analyser kan naturligtvis fortfarande vara tillförlitliga men har alltså inte bekräftats av Swedac genom ackreditering."
Det är alltså ingalunda självklart att Becks kritik, i de avseenden som den baseras på ISO 17025, kan anses relevant och hade accepterats vid granskning av en "oberoende sakkunnig" inomområdet rättskemisk analys. (De metoder som rättskemiska använde för tiopental, pentobarbital och fenobarbital var inte ackrediterade enligt ISO 17025).


Jag tycker att debatten i tråden har tappat kvalitet när man slänger sig begrepp som "blodpudding" och inte håller sig, så långt det nu är möjligt, till vad som faktiskt är känt utan drar till med påståenden av typen att provtagningen skedde ”… i strid med gällande instruktioner”.

Den viktigast slutsatsen som domstolen kom till var att man "… inte funnit något som talar för att [narkosläkaren] vid det aktuella tillfället skulle ha utfört någonting som inte varit medicinskt motiverat." Analysvärdenas trovärdighet eller eventuella brist på sådan är en sidofråga. Det grundläggande felet i det här ärendet ligger i den tvärsäkra bedömning av de analysvärden som rättsläkaren fick den 17 december 2008. Den är dessutom logiskt felaktig. Det fanns inget som helst vetenskapligt stöd för den bedömningen hon gjorde. När den sedan hamnade i händerna på polisen var katastrofen ett faktum. Frågan om det rättsmedicinska utlåtandet och ansvaret för det måste därför bli föremål för granskning innan det här fallet kan läggas till handlingarna. Vi kan inte ha ett system som tillåter rättsmedicinska utlåtanden av det här slaget. Det är en rättssäkerhetsfråga!

Du ignorerar följande saker:
1) Föäldrarna som är de som borde minnas bäst bittnae om att barnet inte dog i samband med flushningen utan att relativt lång tid förflutit mellan sista flushningen och barnets död. Därmed faller åklagarens gärningsbeskrivning.
2) Provet har inte bevisats vara representativt. Vi kan därför inte veta om barnet dött av pga av thiopental. I själva verket är det föga troligt.
3) Läkaren är inte knuten till någon thiopentalinjektion. Det går inte att utesluta att någon annan injicerat thiopental.
4) Det är i sig inget märkligt att tidigare thiopentalinjektioner inte journalfördes. Det verkar ha slarvats med journalföring vid ALB vid denna tid.

Du har alltså inget stöd för dina långtgående anklagelser mot läkaren.

Men den centrala frågan är väl om provet kan anses bevisas vara representativt eller inte? Vi måste ha klart för oss att detta är en kropp stadd i nedbrytning och frågan är inte bara om "blod" provet var förorenat med fettvävnad, utan vi har även nedbrytningsprodukter av härskning av fett att ta hänsyn till, de kan ha tvålliknande egenskaper. Detta är alltså ett annat problem än att ta blodprov på en levande människa eller ens en nyligen död. Då duger det inte med ett prov av likvätska från låret om vi skall ha någon rättssäkerhet. Det är en mordanklagelse det handlar om och då duger det inte att slarva!

Självklart måste ett prov vara "representativt" för att överhuvudtaget ha något värde.
Men, man måste också ställa frågan vad är det "representativt för". Ett enstaka blodprov som det handlar om här kan inte vara representativt för något annat än det blod som fanns vid provtagningsstället. Det går inte att ENBART utifrån detta prov dra några som helst slutsatser om huruvida tiopental förekom i andra delar av blodsystemet och i så fall i vilka halter. Inte heller går det att dra några som helst slutsatser om NÄR eller HUR den här tiopentalhalten i lårvensblodet har uppstått. Och det är svaren på de frågorna som är avgörande för vilka slutsatser som kan dras beträffande vilken roll tiopental spelat för L:s död.

Rättsläkaren borde ha utgått från den slutsats som hon själv kom till efter obduktionen nämligen att "de sammantagna fynden talar för att Litbo Wiqvist avlidit till följd av sviterna av den omfattande hjärnblödningen." och sedan utifrån den bedöma betydelsen av analysresultaten av blodprovet. Hade hon gjort det hade hon omedelbart insett problemet med att svara på frågan om NÄR den uppstått och då också insett att hon saknade erforderlig information för att besvara den frågan. Slutsatsen hade då måst bli att det inte gick att utifrån tillgänglig information med säkerhet avgöra dödsorsaken och inte heller uttala sig om vilken roll tiopental eventuellt spelat i sammanhanget. Istället har hon, logiskt felaktigt, dragit slutsatsen att tiopentalhalten i lårvensblodet (be)visade att L avlidit av överdosering.

Den typen av logiskt tankefel kallas för ”felslutet att bekräfta följden”. Det faktum att man, om man injicerar thiopental intravenöst i armen, kommer att senare kunna påvisa det i ett prov på lårblodet innebär inte att man av ett blodprov från lårvenerna som visar sig innehålla thiopental också automatiskt kan dra slutsatsen att det injicerats intravenöst i armen. Det är ett klassiskt logiskt felslut!

Rättsläkaren har visserligen skrivit i obduktionsutlåtandet att "den sammantagna bilden visar att L avlidit till följd av kraftig överdosering av tiopentai i kombination med morfin" [min fetmarkering]. Formuleringen "den sammantagna bilden" kan synas ange att hon hade uppgifter som kompletterade analysvärdena och att de därför tillsammans rättfärdigade slutsatsen om dödsorsaken men vi vet att så inte är fallet. Vid rättegången utspann sig nämligen följande dialog mellan Hurtig och rättsläkaren:

Hurtig: Om man bortser från RMV kemis analysbesked vad i den sammantagna bilden visar då att L. avlidit till följd av en kraftig överdosering – eller förgiftning?
PR-A: Alltså, man kan ju inte göra på det där sättet
Hurtig: Nej men
PR-A: Den sammantagna bilden är ju allt allting som finns inkluderat men man kan säga att alltså det det som – jag har ju ingen absolut annan dödsorsak. – Så kan man säga

Hon hade alltså ingen kompletterande information som rättfärdigade slutsatsen!

Jag kan tänka mig att det i många obduktionsfall, t.ex. olycksfall och självmord där dödsorsaken av andra skäl syns klar, räcker med att ta ett enda blodprov bara för att bekräfta (självmord) eller för att konstatera eventuell påverkan (olycksfall) men det räcker INTE i fall som kan tänkas handla om avsiktlig förgiftning eller medicinsk felbehandling.

”Chemistry may detect a poison; but it fails, without the aid of physiology and pathology, to show whether it was or was not the cause of death; and in some instances, it cannot enable us to determine whether the poison was introduced into the body during life or after death…”
Alfred Swaine Taylor (1806-1880)
Forensic Toxicologist

Det är alldeles riktigt. Ett enstaka blodprov kan bara vara representativt för blodet vid provtagningsstället vid den tidpunkt provet togs. Men det behöver inte ens vara representativt för detta. I det här fallet, när vätska har mjölkats ur en avklippt lårven på ett mer än tre veckor gammalt lik - låt vara kylförvarat - kan man vara ganska säker på att provet inte ens är representativt för det blod som fanns vid provtagningsstället vid provtagningstillfället, utan att det säkerligen är kontaminerat med lokal vävnadsvätska av annat slag. Hurpass mycket detta påverkar mätvärdena beror på vad man mäter, men rent allmänt ska man ju förvänta sig att det påverkar mätvärdet mer ju mer lipofil substans man mäter, och ju längre tid som patienten kan tänkas ha tillförts den substans man mäter.

Samtidigt som problemen med "blodprovet" utmejslas kan det vara intressant att kika på lite nytt material från Läkartidningen:
http://www.lakartidningen.se/Aktuellt/Nyheter/2014/02/Cheflakaren-kontaktade-inte-lakarna-i-sin-interna-utredning/
http://www.lakartidningen.se/Aktuellt/Nyheter/2014/02/Jag-har-kant-mig-utpekad-som-skyldig-till-att-ha-givit-lakemedel-som-jag-inte-har-gett/

Jag blir lite förvirrad angående vilka läkare som förhördes av polisen och frågades ut av SoS respektive inte. "Feldt" återger information angående en som inte hördes. Denna påstår sig ha lämnat all information till utredningen.

Enligt uppgifter tidigare i tråden (jag har inte det fullständiga obduktionsrapporten och uppgifterna påstods komma från denna) fanns det visköst blod i hjärtat och vena cava då obduktionen utfördes. 10 ml kan inte ha varit en omöjlighet, förutsatt att dessa uppgifter är riktiga.

EDIT: Man sak komma ihåg att de alla flesta felsvar beror också på provtagningsfel, då det gäller biokemi. I det här fallet (som Hamilkar är inne på) kan man ju anta (med ganska hög sannolikhet) att blodet var kontaminerat av nedbruten vävnad.

EDIT2: Sedan är det naturligtvis, precis som du skriver, svårt att kritisera provtagningen på formella grunder, det förstår jag så som regelverket är skrivet men vi vet ju att provsvaret är orimligt och normalt sett hade man ju velat se svaret från ett omprov.

Det gick ju nu inte att få eftersom man hade så bråttom med kremeringen,