http://www.medicallink.se/news/showNews.cfm?newsID=1257
Citat:
Del II: Testosteronbrist hos äldre män - Vad kan man göra och vad ska man göra?
Stefan Arver, Andrologenheten, Karolinska Sjukhuset, Stockholm
Hormoners betydelse för den äldre mannens livskvalitet
Hormonella brister som är vanliga hos äldre män är hypotyreos och hypogonadism (låg sköldkörtel- och könskörtelfunktion). Bägge tillstånden ger bristsymtom som många gånger förväxlas med normalt åldrande. Hormonbrist utvecklas ofta långsamt och patienten anpassar sig till den successivt lägre funktionsgraden. Vid hypotyreos kan symtomen variera från de klassiska med viktsuppgång, torr hud, förstoppning och frusenhet till en mycket diffus symtombild utan tydliga diagnostiska ledtrådar. Detta gör att man bör vara frikostig med tyreoidea-provtagning. Vanliga screeningprov är TSH och fritt T4, valet av prover kan variera mellan olika laboratorier. Hypotyreos nedsätter kroppens ämnesomsättning och leder till att alla processer går långsammare. Samtalet med hypotyreos-patienten kan präglas av det långsamma informationsutbytet. Hypotyreos ger ofta en stegring av kolesterolnivåerna.
Testosteronbrist hos den äldre mannen ger påverkan på de flesta organsystem och man kan notera symtom både från centrala nervsystemet och perifera vävnader. Ändringen i kroppssammansättning ger ökad fettupplagring med övervikt för abdominellt fett (bukfett). Extremiteterna smalnar av och muskelmassan ökar. Det senare drabbar inte alla muskelgrupper lika, de mest känsliga tycks vara proximal extremitetsmuskulatur (i övre delen) och posturala muskler (betydelse för kroppshållningen). Effekten av testosteronsubstitution syns också tydligast i en ökning av muskelstyrkan i lårmuskulaturen. Detta kan vara en kritisk faktor för äldre män som har svårt att resa sig upp och gå stadigt. Även benmineralhalten ökar vid testosteronsubstitution av äldre män. Nedsatt psykisk energi, nedstämdhet och libidoförlust hänförs till påverkan på centrala nervsystemet. Även kognitiva funktioner påverkas. De flesta studier av testosteronsubstitution har gjorts på män under 65 år och data som mer i detalj klargör beteende effekter på äldre män är sparsamma. Det synes dock som att testosteronbehandling ger ökat välmående och ett förbättrat allmäntillstånd. Nedsatt psykisk energi, nedstämdhet och libidoförlust hänförs till påverkan på centrala nervsystemet. Även kognitiva funktioner påverkas. Det synes dock som att testosteronbehandling ger ökat välmående och ett förbättrat allmäntillstånd.
Behandling
Tillförsel av testosteron till äldre män har i olika undersökningar visats ha effekt på muskelstyrka, blodvärde, psykisk energi och libido. Bentäthet kan också påverkas positivt av testosterontillförsel. Hypogonadism är en väsentlig riskfaktor för utveckling av osteoporos hos män och androgenbehandling förebygger utveckling av benskörhet. Några studier av behandlingseffekter i stor skala på äldre män finns dock inte. Generellt kan sägas att kunskapen om behandlingseffekter av testosteron hos äldre män är begränsad och de kontrollerade studier som finns omfattar endast små patientmaterial. I en placebo-kontrollerad studie erhöll man med sex månaders behandling av äldre män med relativ androgenbrist en klar ökning av muskelmassa och Hb-värde samt förbättrat allmäntillstånd.
Behandling med utgångspunkt från potensstörning har givit mindre positiva resultat även när det förelegat en låg testosteronnivå. Det senare talar för att erektionsstörningar hos äldre ofta beror på andra faktorer än testosteronbrist. Den sexuella aktiviteten och sexuella fantasier tycks emellertid påverkas positivt av androgenbehandling även av äldre män och det finns ett statistiskt samband mellan testosteronnivåer och sexuell aktivitet.
Bruk och missbruk av androgener
Testosteron reglerar kroppssammansättningen och är en viktig faktor i underhållet av skelettmuskulaturen. Det finns ett dos-responsförhållande mellan androgennivåer och muskelmassa. Testosteron i substitutionsdos ökar muskelmassan hos hypogonada män och suprafysiologiska testosterondoser leder till muskelökning hos friska män. Vidare har androgenbehandling av män med kronisk sjukdom och låga androgennivåer (HIV-infekterade män) en muskeluppbyggande verkan. Effekten av androgener tycks delvis bero på undertryckande av myostatin-genen. Myostatin är ett protein som hämmar muskeltillväxt och vid avsaknad av myostatin utvecklas muskelhypertrofi. Mutation i myostatingenen är förklaringen till de välkända belgiska muskelkossorna (Belgian Blue). Detta betyder att dos-responsförhållandet sträcker sig utanför det fysiologiska referensområdet för testosteron. Det tar cirka 10 veckor innan ökningen i muskelmassa och muskelkraft blir mätbar. Träning tillsammans med testosterontillförsel ger en additiv effekt på muskeltillväxten och muskelstyrkan. Om man ser till effektivitet hos en muskel, det vill säga kraft per gram muskel eller tvärsnittsyta förefaller träning ge en bättre muskel än bara den androgena stimuleringen.
Vid missbruk av androgener erhålls således muskeltillväxt med en bulkig muskel som ger mindre kraftutveckling än en muskel som stimulerats av träning. Skadeffekterna av kontinuerligt höga doser av testosteron är kartlagda i ett dosområde som motsvarar dubbel substitutionsdos, vilket är betydligt mindre än de doser som brukar tas av muskelbyggare. I de studier av män där man givit dubbel testosterondos i syfte att hämma spermiebildningen ("manlig P-spruta") har man funnit ganska blygsamma sidoeffekter, mestadels ökade problem med akne. Det bör påpekats att dessa studier omfattar 1-3 års behandling vilket ur biverkningssynpunkt kan vara för kort tid för att avgöra långtidseffekter. Missbrukare av anabola steroider använder vanligen en blandning av olika syntetiska testosteronderivat. Dessa har ett annat biverkningsspektrum och ger dramatiska effekter på blodfettnivåer genom påverkan på leverfunktionen. Aggressivitet är ett ofta diskuterat problem som associerats med missbruk av anabola steroider. Det förefaller emellertid inte finnas något dosresponsförhållande mellan androgennivåer och aggressivitet. Enstaka individer kan utveckla någon typ av idiosynkratisk reaktion vilken uppträder vid mycket höga androgennivåer (minst 3 gånger den normala substitutionsdosen). Mekanismen bakom denna idiosynkratiska reaktion är okänd och det tycks heller inte finnas någon markör som särskiljer dessa män från de flesta andra som inte överhuvudtaget erfar någon humörpåverkan av förhöjda androgennivåer. Mycket av det som skrivits och sagts om androgener hänförs till studier på råttor och saknar relevans för människa. Aggressivitet är en del av vårt normala reaktionsregister och benägenheten till aggressivt beteende är styrt av många faktorer och inte minst vår uppfostran. Inte ens vid behandling av hypogonada män med testosteron har man kunnat påvisa någon förändring i aggressivitet. Sammanfattningsvis kan man bortse från risken för aggressionshandlingar som en bieffekt av substitutionsbehandling med testosteron.
Behandling med testosteron
Om man bedömer att det är indicerat med testosteron-behandling eller vill utvärdera värdet av terapi finns väsentligen två alternativ att välja mellan: Injektionsbehandling med testosteron-enanthat (Testoviron Depot®) eller transdermal behandling med testosteron i ett depotplåster (Atmos®). Doseringen av injektionsbehandling bör vara 200 - 250 mg i.m./2-3 veckor för att uppnå adekvat substitution. Med depotplåster är normaldosering 5mg/24 timmar. Det finns också ett tredje testosteronpreparat registrerat i Sverige, testosteron-undecanoat (Understor®). Understor har en låg biotillgänglighet och det är svårt att erhålla ordentlig substitution med detta preparat. Man bör fördela dygnsdosen på tre dostillfällen och ofta behövs 4 till 6 kapslar per dygn (160 -240 mg/dygn). Farmakokinetiskt skiljer sig de tre testosteronberedningarna markant, intramuskulära injektioner ger maximala blodnivåer cirka ett dygn efter injektion och därefter faller nivåerna och når subnormala nivåer efter cirka två veckor. Peroral behandling ger kortlivade peak-nivåer i blodet och om man mäter slumpmässigt hos män med sådan behandling ligger ofta nivåerna lägre än tidigare uppmätt basalvärde. Detta beror på hämning av den endogena, kvarstående testosteronbildningen. Plåsterbehandling ger blodnivåer som efterliknar de som ses hos frisk normal män.
Metaboliseringsmönstret skiljer sig också mellan de olika administrationsformerna. Testosteron genomgår till en del konvertering till dyhydrotestosteron (DHT) och östradiol, två viktiga och aktiva metaboliter. Östrogen är särskilt viktigt för benmineralisering och DHT har som främsta målorgan hud och protatakörtel. Injektionsbehandling ger suprafysiologiska nivåer av östrogen under större delen av doseringintervallet medan Understor® genomgår en oproportionerlig konvertering till DHT vilket ger cirka 5 gånger högre DHT-nivåer än normalt. Transdermal terapi ger samma metabolitnivåer som man ser hos friska män. Skillnader i metabolitmönster kan ha betydelse i vissa situationer, de höga östrogennivåerna kan orsaka gynekomasti och DHT har inte samma positiva effekter metabolt som testosteron vilket visats på män med typ II diabetes. Biverkningar av testosteronbehandling är ovanligt, vissa kontroller behöver dock göras. Injektionsbehandling ger hos 25% en överdriven bildning av röda blodkroppar (EVF stiger >53%). Detta är mer uttalat hos män med cirkulations- och lungsjukdomar och hos äldre män. Hb-värden och EVF bör kontrolleras efter 3-6 månaders behandling och därefter vid årliga kotroller. Prostata bör monitoreras på samma sätt som hos normala män i aktuell ålderskategori. Risken för prostatahyperplasi och prostatacancer syns inte ökad hos män med substitutionsbehandling jämfört med män som har normala endogena testosteronnivåer.
Stefan Arver, Andrologenheten, Karolinska Sjukhuset, Stockholm
Hormoners betydelse för den äldre mannens livskvalitet
Hormonella brister som är vanliga hos äldre män är hypotyreos och hypogonadism (låg sköldkörtel- och könskörtelfunktion). Bägge tillstånden ger bristsymtom som många gånger förväxlas med normalt åldrande. Hormonbrist utvecklas ofta långsamt och patienten anpassar sig till den successivt lägre funktionsgraden. Vid hypotyreos kan symtomen variera från de klassiska med viktsuppgång, torr hud, förstoppning och frusenhet till en mycket diffus symtombild utan tydliga diagnostiska ledtrådar. Detta gör att man bör vara frikostig med tyreoidea-provtagning. Vanliga screeningprov är TSH och fritt T4, valet av prover kan variera mellan olika laboratorier. Hypotyreos nedsätter kroppens ämnesomsättning och leder till att alla processer går långsammare. Samtalet med hypotyreos-patienten kan präglas av det långsamma informationsutbytet. Hypotyreos ger ofta en stegring av kolesterolnivåerna.
Testosteronbrist hos den äldre mannen ger påverkan på de flesta organsystem och man kan notera symtom både från centrala nervsystemet och perifera vävnader. Ändringen i kroppssammansättning ger ökad fettupplagring med övervikt för abdominellt fett (bukfett). Extremiteterna smalnar av och muskelmassan ökar. Det senare drabbar inte alla muskelgrupper lika, de mest känsliga tycks vara proximal extremitetsmuskulatur (i övre delen) och posturala muskler (betydelse för kroppshållningen). Effekten av testosteronsubstitution syns också tydligast i en ökning av muskelstyrkan i lårmuskulaturen. Detta kan vara en kritisk faktor för äldre män som har svårt att resa sig upp och gå stadigt. Även benmineralhalten ökar vid testosteronsubstitution av äldre män. Nedsatt psykisk energi, nedstämdhet och libidoförlust hänförs till påverkan på centrala nervsystemet. Även kognitiva funktioner påverkas. De flesta studier av testosteronsubstitution har gjorts på män under 65 år och data som mer i detalj klargör beteende effekter på äldre män är sparsamma. Det synes dock som att testosteronbehandling ger ökat välmående och ett förbättrat allmäntillstånd. Nedsatt psykisk energi, nedstämdhet och libidoförlust hänförs till påverkan på centrala nervsystemet. Även kognitiva funktioner påverkas. Det synes dock som att testosteronbehandling ger ökat välmående och ett förbättrat allmäntillstånd.
Behandling
Tillförsel av testosteron till äldre män har i olika undersökningar visats ha effekt på muskelstyrka, blodvärde, psykisk energi och libido. Bentäthet kan också påverkas positivt av testosterontillförsel. Hypogonadism är en väsentlig riskfaktor för utveckling av osteoporos hos män och androgenbehandling förebygger utveckling av benskörhet. Några studier av behandlingseffekter i stor skala på äldre män finns dock inte. Generellt kan sägas att kunskapen om behandlingseffekter av testosteron hos äldre män är begränsad och de kontrollerade studier som finns omfattar endast små patientmaterial. I en placebo-kontrollerad studie erhöll man med sex månaders behandling av äldre män med relativ androgenbrist en klar ökning av muskelmassa och Hb-värde samt förbättrat allmäntillstånd.
Behandling med utgångspunkt från potensstörning har givit mindre positiva resultat även när det förelegat en låg testosteronnivå. Det senare talar för att erektionsstörningar hos äldre ofta beror på andra faktorer än testosteronbrist. Den sexuella aktiviteten och sexuella fantasier tycks emellertid påverkas positivt av androgenbehandling även av äldre män och det finns ett statistiskt samband mellan testosteronnivåer och sexuell aktivitet.
Bruk och missbruk av androgener
Testosteron reglerar kroppssammansättningen och är en viktig faktor i underhållet av skelettmuskulaturen. Det finns ett dos-responsförhållande mellan androgennivåer och muskelmassa. Testosteron i substitutionsdos ökar muskelmassan hos hypogonada män och suprafysiologiska testosterondoser leder till muskelökning hos friska män. Vidare har androgenbehandling av män med kronisk sjukdom och låga androgennivåer (HIV-infekterade män) en muskeluppbyggande verkan. Effekten av androgener tycks delvis bero på undertryckande av myostatin-genen. Myostatin är ett protein som hämmar muskeltillväxt och vid avsaknad av myostatin utvecklas muskelhypertrofi. Mutation i myostatingenen är förklaringen till de välkända belgiska muskelkossorna (Belgian Blue). Detta betyder att dos-responsförhållandet sträcker sig utanför det fysiologiska referensområdet för testosteron. Det tar cirka 10 veckor innan ökningen i muskelmassa och muskelkraft blir mätbar. Träning tillsammans med testosterontillförsel ger en additiv effekt på muskeltillväxten och muskelstyrkan. Om man ser till effektivitet hos en muskel, det vill säga kraft per gram muskel eller tvärsnittsyta förefaller träning ge en bättre muskel än bara den androgena stimuleringen.
Vid missbruk av androgener erhålls således muskeltillväxt med en bulkig muskel som ger mindre kraftutveckling än en muskel som stimulerats av träning. Skadeffekterna av kontinuerligt höga doser av testosteron är kartlagda i ett dosområde som motsvarar dubbel substitutionsdos, vilket är betydligt mindre än de doser som brukar tas av muskelbyggare. I de studier av män där man givit dubbel testosterondos i syfte att hämma spermiebildningen ("manlig P-spruta") har man funnit ganska blygsamma sidoeffekter, mestadels ökade problem med akne. Det bör påpekats att dessa studier omfattar 1-3 års behandling vilket ur biverkningssynpunkt kan vara för kort tid för att avgöra långtidseffekter. Missbrukare av anabola steroider använder vanligen en blandning av olika syntetiska testosteronderivat. Dessa har ett annat biverkningsspektrum och ger dramatiska effekter på blodfettnivåer genom påverkan på leverfunktionen. Aggressivitet är ett ofta diskuterat problem som associerats med missbruk av anabola steroider. Det förefaller emellertid inte finnas något dosresponsförhållande mellan androgennivåer och aggressivitet. Enstaka individer kan utveckla någon typ av idiosynkratisk reaktion vilken uppträder vid mycket höga androgennivåer (minst 3 gånger den normala substitutionsdosen). Mekanismen bakom denna idiosynkratiska reaktion är okänd och det tycks heller inte finnas någon markör som särskiljer dessa män från de flesta andra som inte överhuvudtaget erfar någon humörpåverkan av förhöjda androgennivåer. Mycket av det som skrivits och sagts om androgener hänförs till studier på råttor och saknar relevans för människa. Aggressivitet är en del av vårt normala reaktionsregister och benägenheten till aggressivt beteende är styrt av många faktorer och inte minst vår uppfostran. Inte ens vid behandling av hypogonada män med testosteron har man kunnat påvisa någon förändring i aggressivitet. Sammanfattningsvis kan man bortse från risken för aggressionshandlingar som en bieffekt av substitutionsbehandling med testosteron.
Behandling med testosteron
Om man bedömer att det är indicerat med testosteron-behandling eller vill utvärdera värdet av terapi finns väsentligen två alternativ att välja mellan: Injektionsbehandling med testosteron-enanthat (Testoviron Depot®) eller transdermal behandling med testosteron i ett depotplåster (Atmos®). Doseringen av injektionsbehandling bör vara 200 - 250 mg i.m./2-3 veckor för att uppnå adekvat substitution. Med depotplåster är normaldosering 5mg/24 timmar. Det finns också ett tredje testosteronpreparat registrerat i Sverige, testosteron-undecanoat (Understor®). Understor har en låg biotillgänglighet och det är svårt att erhålla ordentlig substitution med detta preparat. Man bör fördela dygnsdosen på tre dostillfällen och ofta behövs 4 till 6 kapslar per dygn (160 -240 mg/dygn). Farmakokinetiskt skiljer sig de tre testosteronberedningarna markant, intramuskulära injektioner ger maximala blodnivåer cirka ett dygn efter injektion och därefter faller nivåerna och når subnormala nivåer efter cirka två veckor. Peroral behandling ger kortlivade peak-nivåer i blodet och om man mäter slumpmässigt hos män med sådan behandling ligger ofta nivåerna lägre än tidigare uppmätt basalvärde. Detta beror på hämning av den endogena, kvarstående testosteronbildningen. Plåsterbehandling ger blodnivåer som efterliknar de som ses hos frisk normal män.
Metaboliseringsmönstret skiljer sig också mellan de olika administrationsformerna. Testosteron genomgår till en del konvertering till dyhydrotestosteron (DHT) och östradiol, två viktiga och aktiva metaboliter. Östrogen är särskilt viktigt för benmineralisering och DHT har som främsta målorgan hud och protatakörtel. Injektionsbehandling ger suprafysiologiska nivåer av östrogen under större delen av doseringintervallet medan Understor® genomgår en oproportionerlig konvertering till DHT vilket ger cirka 5 gånger högre DHT-nivåer än normalt. Transdermal terapi ger samma metabolitnivåer som man ser hos friska män. Skillnader i metabolitmönster kan ha betydelse i vissa situationer, de höga östrogennivåerna kan orsaka gynekomasti och DHT har inte samma positiva effekter metabolt som testosteron vilket visats på män med typ II diabetes. Biverkningar av testosteronbehandling är ovanligt, vissa kontroller behöver dock göras. Injektionsbehandling ger hos 25% en överdriven bildning av röda blodkroppar (EVF stiger >53%). Detta är mer uttalat hos män med cirkulations- och lungsjukdomar och hos äldre män. Hb-värden och EVF bör kontrolleras efter 3-6 månaders behandling och därefter vid årliga kotroller. Prostata bör monitoreras på samma sätt som hos normala män i aktuell ålderskategori. Risken för prostatahyperplasi och prostatacancer syns inte ökad hos män med substitutionsbehandling jämfört med män som har normala endogena testosteronnivåer.
