Ethiopian Airlines på väg till Nairobi har störtat (2019-03-10)

KSV, OmedelSvensson, jag och någon till har i princip från dag ett varit inne på att piloterna sannolikt har brustit i systemförståelse, utbildning, träning, CMR och lite annat, orsakerna kan diskuteras, men att olycksorsaken kan hittas här är i stort sett bergsäkert. Du kan inte med trovärdighet käfta emot, blir bara löjligt. Facit kommer att visa att du är ute och seglar bara för att du kan.

Ingen av oss har kört fast, däremot verkar du och några andra kverrulanter ha störtat direkt efter start, oklart varför, men sannolikt beror det på bristande kunskap och förståelse.

Lägg ner nu, vi är några här som har faktisk koll på saker och ting i den här frågan, tjafsa kan du väl göra i någon konspirationstråd eller annat likvärdigt.

Det fanns information och instruktion angående MCAS och eventuell felaktig stab trim, piloterna skall ha känt till det här. Antingen gjorde de inte det eller så har de inte förstått, det är här den direkta olycksorsaken återfinns oavsett vad du tycker och tror.

Beträffande systemförståelse och ditt fordonsexempel så ingår det såvitt jag känner till att känna till hur ett bromssystem är uppbyggt och hur det fungerar för att bli godkänd för körkort, åtminstone på tunga fordon. Det finns en anledning till att det är så, sannolikt därför att det är systemkritiskt.

Piloterna på ET302 saknade sannolikt systemförståelse, finns indikationer i den preliminära rapporten som talar för det.

Bara en sådan sak som att de inte verkar ha förstått att AP är fel alternativ om man vill flyga flygplanet manuellt, vilket piloterna skall göra om vitala system visar tecken på att något kan vara fel.

Trim cut out switcharna innan de använde eltrim för att åstadkomma en nödvändig stab trim visar med all önskvärd tydlighet att piloterna inte förstod hur systemet fungerar.

Efter stab trim cut out insåg de att eltrim kunde vara bra och också nödvändigt för att mäkta med en nödvändig stab trim, därför slog de rakt emot memory item till switcharna igen.

Att piloterna saknade systemförståelse är i stort sett glasklart.

Systemförståelse vs (dokumenterade) Nödprocedurer vs Bulletiner.

- I vilken ordning skall dessa prioriteras?
Man kan tycka att de skulle stängt av eltrim. Man kan egentligen lika gärna tycka att de skulle ha mottrimmat. Om de ska följa *dokumenterad* nödprocedur så leder det till att man slår av eltrim utan föregående mottrim. Och sedan får man inte längre slå på den.
Möjligen ska Bulletin då prioriteras före nödprocedur? Är detta självklart och kanske t.o.m. reglerat?
Och skulle ”systemförståelse” tillåta att man slog på eltrim igen för att kunna (elektriskt) mottrimma?

Nåja,
Det ter sig iofs i mina ögon som att piloterna inte innehaft tillräcklig ”systemförståelse”. Men jag håller dörren öppen för att det finns *tekniska omständigheter* vi ännu inte känner till.
Ety, jag kan finna deras missar/åtgärder som väl märkliga.

Annan sak.
Det skrivs ovan i olika inlägg om att man inte bör/ska/får flyga utan att ha satt sig in i Bulletiner etc. Och ibland påstås det vara Operatören (och ej piloten) som har den skyldigheten.
- Vad gäller egentligen enligt rådande regelverk inom kommersiell flygning. Är det Pilot eller Operatör som har skyldigheten? Och är det ”bör” eller ”ska” som gäller?

När jag läser den preliminära rapporten, i texten och i graferna, hittar jag dessa uppgifter om autopilot:
05:39:22 Autopilot (AP) was engaged.
05:39:55 Autopilot disengaged.

Var har du hittat uppgiften att AP aktiverades "flera gånger"?

AP har varit uppe flera gånger tidigare i tråden och jag tror att det råder ganska stor enighet om att det var ett misstag att försöka aktivera AP. Tänkbara förklaringar till att det ändå gjordes är:
– Som ett försök att avlasta i en situation med flera felindikationer.
– En "kultur" eller "utbildningsbrist" som skapar en benägenhet att lösa problem med AP.
– De felindikationer som fanns feltolkades och att AoA-givar-felet ännu inte upptäckts.
Kanske finns det fler tänkbara förklaringar?

En annan central fråga är varför inte trottle reducerades. Att det inte gjordes först kan förklaras av stickshaker och stall warning, men hur länge är "stall warning" trolig? När insåg dom att det inte var fara för stall?

Den höga hastigheten, i kombination med grov feltrimning, var en av orsakerna till att det inte var möjligt att trimma planet rätt, i enlighet med checklistan för runaway trim.

–

Hehehe... Du är en komisk wannabe som från första stund i denna tråd har fokuserat på att piloterna var från Etiopien och inkompetenta (och Boeings förträfflighet) trots att du själv har väldigt lite kunnskap om trafikflyg och vad det innebär. Är du typ 17 år?.

Hur vore det om du läste tråden och inläggen, jag har inte jämfört ett bil och ett flygplan det var David86.

Skärpning.

Jag har en vänlig önskan att du börjar citera sådant jag verkligen skrivit. är inte citat på mig. Detta har jag sagt förut åt dig. Vill du citera eller liknande, kopiera eller skriv av den text jag faktiskt gjort. Detta är för trådens skull. Om du väljer att ”citera” men ändrar ordvalen kan fort missförstånd uppstå av andra i tråden och diskussionennskenar.

Nåväl:
Gång 1:

2:

3:

4:


5:

6:

De två sista tolkar jag som ändring av pre-set av höjd och kurs. Inte att man försökte slå till AP men om man har problem med att flyga maskinen och autopiloten tydligt ”sagt ifrån” flera gånger att den inte vill vara med ska man kanske använda sin uppmärksamhet till annat.

Om man sitter och jobbar med fel saker finns en stor risk att man missar något annat viktigt( tex att autothrottle är på och har ”full gas”):

Sätt in overspeedvarningen i kontexten.
Att strax efter att ha fått overspeed skruva på Headingbuggen utan att ha åtgärdat overspeed är inte okey faktiskt.

Jag sitter inte här och säger att jag hade klarat det bättre, det är inte så det skall läsas.
Den eventuella panik och kaos som det har talats om har en stark koppling till den utbildning och träning och rutiner som piloterna fått. Är det tunt där och man inte riktigt vet vad man ska göra är det givetvis närmare till panik.

Jag citerade dig ordagrant.
Här är ditt inlägg:
(FB) Ethiopian Airlines på väg till Nairobi har störtat 10/3-19
Här är ordagrant vad du skrev:

«Åtgärderna för detta är mycket tydliga i AD:n, bland annat disengage autopilot. De försökte slå på den flera ggr och de lämnade autothrottle på vilket gav dem en situation där de faktiskt inte [FLÖG FLYGPLANET].»

Min fetning i texten ovan.
Språkligt så tolkar jag det som att "den" (som dom försökte slå på flera gånger) syftar på autopiloten.
Om det inte är AP du syftar på så kan du väl förklara vad meningen betyder?

Om vi är eniga om att det var ett försök att aktivera autopilot så är det bra. Så tolkar jag den preliminära rapporten och jag har inte sett något som tyder på något annat.

Sedan återstår frågan varför AP aktiverades. Här är några tänkbara förklaringar. Det kanske finns fler.
– För att minska arbetsbelastningen i en situation med flera felindikationer och varningar (stick shaker/stall warning, AoA heat).
– En brist i rutin och/eller utbildning som skapat en övertro på hur automatik som t.ex. AP kan lösa problem.
– De felindikationer som fanns feltolkades och att AoA-givar-felet ännu inte upptäckts.

Med facit i hand är det rimligt att ifrågasätta åtgärden att aktivera AP. Åtgärden är inte av central betydelse för olyckan.

Att throttle inte dragits av kan i början av flygningen förklaras av stick shaker och stall warning. När piloterna insåg eller borde insett att dessa varningar var felaktiga vet vi inte säkert.

Att trim misslyckades strax innan kraschen kan vara en följd av att planet befann sig i en sådan del av flygenvelopen där trim inte fungerar. Det som EASA begärt att Boeing ska dokumentera men som, såvitt jag känner till, ännu inte dokumenterats.

Om Boeing hade dokumenterat när trim mot ett balanserat flygplan var omöjlig, på det sätt som EASA begärt, så hade piloterna vetat detta. Om feltrimningen är tillräckligt stor och om hastigheten är tillräckligt hög så går det inte att trimma planet rätt, så att det går att säkert flyga flygplanet.

Är vi eniga om att en sådan dokumentation är viktig?

Den forcerade framtagningen av flygplanet, som resulterade i en brist en på longitudinell stabilitet, som skulle åtgärdas med några rader programkod (MCAS) som implementerades på och fungerade på ett så uselt sätt så att det orsakat två allvarliga olyckor med helt nya flygplan är den avgörande orsaken till att ET302 (och även JT610) kraschade.

Att Boeing och företag som köpt 737 MAX är villiga att lägga miljardbelopp för att torgföra "andra sanningar" som tar ansvaret för detta från Boeing och i stället försöker lägga ansvaret på inblandade flygbolag eller piloter är förståeligt. Det är helt enkelt goda investeringar att göra så.

Jag tycker att det är viktigt att Boeing får ta ansvaret för vad dom gjort som direkt eller indirekt orsakat olyckorna, så att samma misstag inte upprepas igen.

Boeing ville inte utveckla 737 MAX. Dom "tvingades" när American 2011 hotade att köpa Airbus A320neo och Boeings alternativ skulle komma flera år efter A320neo. Hastverk hör inte hemma i flygbranschen.

https://www.nytimes.com/2019/03/23/business/boeing-737-max-crash.html

Hade inte den tidspressen funnits hade Boeing fortsatt med utvecklingen av ett helt nytt flygplan som ersättning för 737.

–

Det är för mig en viktig skillnad i försökte ”slå på” och ”aktiverades”.

Nåväl, om du läser mitt förra inlägg så ”försökte” de slå på autopiloten vid punkt 1, 2 och 3. Det är då det dtår i rapporten. Samtliga dessa var efter att man fått huvudvarning och ett fel på maskinen. Punkten 2, ifall du inte förstår den: Command är callout för att koppla in AP och varningen som kom omedelbart är pga att autopiloten inte förblev inkopplad.
( 05:38:58, 05:39:00, 05:39:22).

Som jag beskrev i ett tidigare inlägg hade de alltså i princip alla tecken på det som FAA/Boeing beskriver i Emergency AD + Bulletinen. Åtgärderna är inte korrekt genomförda.

Vi har även beskrivit åtgärden för UAS och stallvarning tidigare i tråden. Det finns inget otydligt där heller i Boeings QRH.
Det allvarligaste felet de borde ha tagit om hand tidigt är stallvarningen. Den är kom först tillsammans med huvudvarning och var det absolut farligaste på kort sikt.




Ditt svar drar iväg från ämnet tycker jag. Vi har redan meddelat vår syn på MCAS och hur dåligt det var av Boeing. Du har redan dragit din syn flera gånger.
Vi måste kunna diskutera piloterna agerande utan att tvingas in på Boeings ansvar när det inte är det vi diskuterar.

De flesta olyckor har inte bara en liten orsak utan säkerhetssystemen bygger på att man ska fånga upp en risk/händelse med ett annat skyddsnät. ( googla på swiss cheese model” så lär du dig).
Denna olycka är inget undantag.
Boeing har fulat ut sig rejält med MCAS men det borde inte ha renderat i detta haveri. För det första har inte piloterna kunnat hantera maskinen enligt beskrivningen som kom i emergency AD + bulletinen. De har fått alla signaler men sannolikt inte identifierat problemet och de har inte förstått att man kunde trimma emot. De har heller inte förstått systemet när de funderat om det går trimma trots att cutout är genomförd. Trots detta var maskinen inledningsvis flygbar trots att trimmen var i ett betydligt sämre läge än när de havererade. Det är mycket troligt ( enligt beskrivn i tidigare inlägg) att överfarten var det som satte spiken i kistan. Överfarten kommer från att piloterna inte haft maskinen i sin hand, de har låtit autothrottle jobba själv och de har låtit farten skena utanför den godkända envelopen.(tillverkaren tar inget ansvar för vad som händer när man flyger utanför godkända värden, jag hoppas det är solklart).

Flygsäkerheten säkerställs genom att certifierande myndighet utfärdar krav på flygmaskiner som gör dem säkra. Här finns första feletdå det är uppenbart att det var ok att använda sig av MCAS och bara ha en sensor( inget krav på fortsatt funktion på MCAS). MCAS är förövrigt en underfunktion till STS som också modererar styrspakskrafter på samma sätt men med IAS som trigger.

Boeing gjorde en tillämpning som var tillåten men inte speciellt bra. Man kan diskutera Boeings lagliga ansvar i detta hur många ggr man vill, jag nöjer mig med att konstatera att det var mkt dåligt implementerat, men fullt lagligt.( Certifieringsreglerna ska inte tillåta att något blir farligt, det är den absoluta grunden).

Ur Boeings QRH om manuell trim:

I detta läser jag att det kan gå trögt och att det bör vara känt av alla som flyger typen.( detta har ingått i utbildningen från 60-talet när jag läser äldre piloter som skolades i 737 begynnelse)




Detta är utdrag ur QRH( 737NG) men bör vara mer eller mindre identiskt.
Det klarar ut att det kan vara så att man inte klarar rubba trimmen och att maskinen är flygbar och går landa med trimmen off. Det klarar också ut att bägge piloter tillsammans får dra allt de orkar på trimhjulet med utfällda vevhandtag utan att det går sönder.

Rimligen har man den tekniska förståelsen hur trimmen fungerar med bromsande koppling, utväxling, vilket håll man ska veva och att det kan gå så trögt att bägge piloter kan behöva hjälpas åt för att veva om det går trögt.
Boeing beskriver att maskinen är flygbar med trimmen i fel läge, det är också bevisat i FDR från detta fall att den var flygbar med trimmen nästan i ändläge(0.4 units). Under resterande del av flygningen var trimmen aldrig så lågt, inte ens när de havererade. Anledningen för att det inte gick är sannolikt enligt mitt tidigare inlägg som avhandlar aerodynamik vid höga farter, högt mach tal och överfart.
Boeing har inget ansvar för att maskinen inte gick flyga med stab trim cutoff i överfart. Skulle jag hamna i överfart i mitt jobb skriver jag en rapport och det sker en utredning då överfart i sig skulle rendera i en klassning som tillbud eller allvarligt tillbud. Flygsäkerheten är inte garanterad om jag flyger fortare än envelopen tillåter.

Efter Boeings ansvar att utfärda nödåtgärder som löser de problem man kan få med en flygmaskin kommer bolaget ( och landet där bolaget opererar ifråns myndigheter) ansvar att tillse att besättningarna klarar av att operera maskinen som tillverkaren certifierat den. Detta inkluderar de fel som kan inträffa under flygning.
Man måste kunna en hel del utantill, och förstå en hel del. Det fungerar inte att leta i en nödchecklista efter åtgärder man inte vet hur de fungerar och ska göras. Rimligen är det så att man har ett gott hum om alla nödåtgärder och man vet istort vad som gäller men de som inte är memory items slår man först upp för att verifiera att man minns rätt och gör rätt.

Då tror jag att jag förstår bättre hur du menar, men kollar för säkerhets skull. Jag fyller på med några tider till, för tydlighets skull.
05:38:39 Roterar
05:38:43 (ca) Ungefär samtidigt. Planet lyfter. Förmodad birdstrike. Stick shaker activation. Pitch sänks från ca 20° till ca 8° nästan momentant.
05:38:58 (ca 15 sekunder efter liftoff, ca 400 fot över marken) «Captain called out “Command”».
05:39:00 (2 sekunder senare) Captain called out “Command”.
05:39:22 (ca 24 sekunder efter första “Command”) «(AP) was engaged».

Detta stämmer med FDR-data att AP aktiverades 05:39:22, dvs. en gång. AP avaktiverades sedan 05:39:55, dvs. efter ca 33 sekunder.

Menar du att det gjordes tre försök att aktivera AP, vara ett lyckades? I så fall, varför misslyckades dom två första försöken och varför lyckades det tredje försöket?

Här är något som jag inte förstår.
Menar du att det i tråden vara tillåtet att vecka efter vecka upprepa samma frågor om eventuella misstag som piloterna begått?
Menar du att det samtidigt inte ska vara tillåtet att försöka tränga in djupare i exakt vilken betydelse för förvecklingen som ledde till olyckan som de olika svagheter som planet hade (MCAS, när trim var möjlig, aerodynamiska egenheter och annat) och de brister som dokumentationen (om MCAS, begränsningar i när trim är möjlig och annat) hade?

–

Mer om svagheter i 737 MAX som kan ha bidragit till att ET302 (och JT610) kraschade
Här är ännu ett exempel på att det finns svagheter i Boeing 737 MAX som ännu inte kommit fram.
Enligt 4 anonyma anmälningar från Boeinganställda (tidigare och nuvarande) till FAA 2019-04-05 så finns svagheter som kan ha bidragit till att AoA-givaren och MCAS inte fungerade tillfredsställande.

«The day after Ethiopia's minister of transportation released a preliminary crash report on Ethiopian Airlines flight 302, four Boeing employees called an Federal Aviation Administration whistleblower hotline that allows employees and the public to report aviation safety issues.

A source familiar with the matter says the hotline submissions involve current and former Boeing employees describing issues related to the angle of attack sensor -- a vane that measures the plane's angle in the air -- and the anti-stall system called MCAS, which is unique to Boeing's newest plane.
All of the 737 Max planes worldwide have been grounded.
The FAA tells CNN it received the four hotline submissions on April 5, and it may be opening up an entirely new investigative angle into what went wrong in the crashes of two Boeing 737 Max commercial airliners -- Lion Air flight 620 in October and Ethiopian Air flight 302 in March.
Among the complaints is a previously unreported issue involving damage to the wiring of the angle of attack sensor by a foreign object, according to the source.»

https://edition.cnn.com/2019/04/26/politics/faa-hotline-reports/index.html

–

I Din tidslinje i ditt inlägg( raderat för space) har du utelämnat information. Är det av kunskapsbrist eller är det för att du inte vill att det ska stå med?


Det första fetade, 05:38:58 är första försöket, AP varningen är för att den inte kopplas in/kopplas ut omedelbart.
Andra fetade, 05:39:00 är andra försöket där andra AP-varningen är för att den inte kopplar in/kopplar ut omedelbart.
Tredje fetade, 05:39:22 är tredje försöket där den kopplar in med sedan kopplar ut ca 30s senare.
De har alltså försökt koppla in tre ggr, vara kortvarigt lyckas en gång.

Autopiloternas olika moder kommer med ramar för när de accepterar att kopplas in. Likadant finns det ramar för när de inte längre skall vara aktiva och därför koppla ut. Om de system/sensorer som autopiloten använder detekterar en differens som är tillräckligt stor, tex fart, höjd, vertical speed osv så är autopiloterna ofta konfigurerade så att de kopplar ur. Autopiloten går på en sensor( tex en IAS). Om systemet som övervakar värden upptäcker att IAS skiljer sig(för mycket) mellan pilot och andrepilot så har vi ett osäkerhetsläge där autopiloten skulle kunna försöka flyga på ett felaktigt värde o h stalla eller overspeeda, så AP kopplar ut, varnar för det sedan är det besättningens jobb att jämföra de tre olika IAS som finns och bestämma sig för vilket man vill flyga på. Detta är det säkraste sättet för att en autopilot inte ska flyga ihjäl de ombordvarande.

I detta fall påverkar AoA: IAS och ALT. Flygmaskinens anfallsvinkel påverkar fart- och höjdmätningen och IAS + ALT korrigeras m.ht AoA-värdet. Om AoA blir galen kommer ena sidans( i detta fall vänster/kaptenens) ALT och IAS att påverkas. Det uppstår en diff som systemet känner av och förutsättningarna för att ha AP inkopplad/ koppla till AP är inte längre uppfyllda. AP går inte koppla in eller kopplar ur.

Läste du mitt inlägg igår kväll?
www.flashback.org/sp67416601

Det avhandlar ovanstående när det gäller att besättningen fick i princip alla tecken på det som Boeing beskriver som förutsättningar för en stabilizer trim runaway.

Det problem vi hade igår med diskussion om systemkunskap är ett litet problem även generellt i tråden. Vi som är utbildade piloter med hyffsad erfarenhet från olika liknande system som avhandlas här förstår ett antal viktiga fakta direkt när vi läser en AD eller bulletin som inte mängden i tråden gör. Den systemkunskapen, förståelsen för det vi läser i AD:n är avgörande för att klara av att lösa de problem som kan uppstå.
Övriga i tråden läser (kanske) men förstår inte bakgrunden och får en helt annan bild av varför/hur/osv.


Nej, det är inte det jag säger. Det jag säger är att du i ditt svar varje gång( min upplevelse, kanske inte en ”sanning”) svänger över till Boeings ansvar. Ett problem med en sån diskussion kan vara att själva grundpåståendena inte är korrekta och då skulle diskussionen behöva fara iväg på flera nya omvägar innan man ens kan komma till det som den nya avsvängningen är tänkt att avhandla. I det aktuella inlägget började det såhär:


Där är vi inte ens överrens om det överhuvudtaget har vart frågan om en forcerad framtagning.
Det finns ett antal påståenden i tråden( inte explicit du) som har vart rent felaktiga alternativt behövt diskuteras.
Ett exempel är ”den forcerade framtagningen” där jag vet att ksv beskrivit tidsramarna och i den kontexten är det ganska lång tid för att ta fram en ny model av en befintlig typ.


Även här är det så att vi inte är 100% överrens. Vi är överrens i fråga om att MCAS är riktigt dåligt implementerat.
Sen är det så när jag läser FAR25 att det är okey att ha ett trimsystem på så vis. Den biten kan vi inte belasta Boeing för. När det gäller certifieringsfrågor är det givetvis sunda smarta ingenjörer som stöttar med certifieringskrav osv men fortfarande har utredningarna efter olyckor en väldigt stor roll när man tittar på varför en olycka inträffade. I vissa fall upptäcker man att det är certifieringskravet/specifikationen på vad/hur ett system får vara uppbyggt som är fel och då rätas det till i kraven. Här kan man naturligtvis svåreligen hänga någon då det inte är lätt att skriva helt vattentäta regler, men man kan förbättra dem så fort man hittar brister.

I ditt nya stickspår finns så mycket som måste diskuteras ”först” för att finna acceptans för själva frågan att detta gör det svårt att ta sig an.

Jag kommer dessutom inte diskutera huruvida Boeing kommer ”åka dit”, om huvuden rullar på FAA eller Boeing.
Anledningen till detta är att jag har för dåliga kunskaper inom juridikfrågor, jag vet att USA är bättre/hårdare än andra länder på att kräva produktansvar osv.
Jag kan för lite, dessutom ligger mitt intresse mer i området varför en olycka har skett och vad jag kan lära mig för att inte åka dit i samma fälla.
Jag har ingen koppling till Boeing, känner inget behov av att skydda dem. Jag kommer helt enkelt vänta på att utredningar och ev åtal/stämningar är klara.