Ethiopian Airlines på väg till Nairobi har störtat (2019-03-10)

Det där är bara en mycket förkortad och förenklad variant av etiopiernas invändningar.
En punkt som faller bort är

Om man tittar på den långa listan över etiopiska olyckor och tillbud så finns där några som motiverar en viss oro när det gäller terrorattentat.
1977 Hijacked on a domestic flight from Mek'ele to Gondar.
1979 Crashed following an inflight explosion of a bomb.
1991 Destroyed by rebels at Asmara International Airport.
1993 The aircraft was hijacked by four people
1996 hijacked by three hijackers while en route the second leg of a Bombay–Addis Ababa–Nairobi–Brazzaville–Lagos–Abidjan route.
2002 two hijackers were shot dead by the security personnel on board,

De dominerar inte orsaksbilden, men de finns där. Och det hände igen, fyra år senare
2014 flying from Addis Ababa to Rome and onwards to Milan was forced to land at Geneva airport after being hijacked by the co-pilot while flying north over Sudan

Jag tar upp det här eftersom jag sett att man lätt förklenar och ironiserar över deras reservationer gentemot den slutliga utredningen.
Om den sortens oro alls kommer att användas denna gång? Ingen aning ....

Sedan är det ju lite ironiskt att de vid det tillfället anmärkte på att cvr inte omhändertagits korrekt ...

Varför vill Norweigans VD att det ska vara pilotfel som orsakade olyckorna med JT610 och ET302?
Vi "vet" att piloterna kunnat agera på ett sätt så att olyckorna hade undvikits. Vi "vet" också att det är möjligt att situationen i cockpit fram till olyckorna var sådan att deras agerande var rimligt och att många piloter skulle gjort på samma sätt i samma situation. Vi vet att det var egenheter, "fel" om man så vill, i planen som satte piloterna i en svår situation.

Så här säger Norweigans VD Bjørn Kjos om olyckorna.

«Men om det handlar om mjukvaruproblem är det ju bara att stänga av systemet med en knapp. Om du på 40 sekunder inte klarar av att stänga av en strömbrytare, som sitter precis vid ditt knä, då är det något fel. Då ska du inte vara i en cockpit»

https://www.di.se/nyheter/brakforlust-och-boeing-problem-tynger-norwegian-detta-fixar-vi/

Varför är det bäst för Bjørn Kjos och Norweigan om det var pilotfel? Varför är det nästan lika bra för Norweigan om det var mjukvarufel? Varför är det omöjligt för Norweigan att Boeing och FAA har släppt fram och upp ett plan som inte borde ha fått flyga? På samma sätt som det är för Boeing och var för FAA tills för några veckor sedan?
Detta till synes märkliga agerande av Boeing och FAA som nu gjort att ingen flygsäkehetsmyndighet i världen längre litar på Boeing och FAA.

Bjørn Kjos på Norweigan och Dennis Muilenburg på Boeing gör sina jobb
Vi kan tycka att dom agerar märkligt. Att det är tydligt att dom agerar utgående från sin agenda och gärna ignorerar fakta om det gagnar deras egna syften. Då ska man komma ihåg att deras jobb är att göra det som är bäst för deras företag.
Det är inte bra, varken för Boeing eller för Norweigan om Boeing har slarvat med säkerhet, om dom har levererat farliga flygplan och om dom i hög grad är ansvariga för två allvarliga olyckor på kort tid med nya flygplan. Men, om Boeing har det ansvaret så är det ansvariga chefers jobb att helst dölja, i andra hand tona ner, att deras företag har gjort fel.

Norweigan har gemensamma intressen med Boeing när det gäller 737 MAX. En viktig skillnad är att Boeing har en finansiell styrka som Norweigan inte har. Norweigans resultat (förlust, ebitda) för det fjärde kvartalet 2018 var -3096 miljoner norska kronor (ca 3350 miljoner SEK). Norweigan har inte råd att ha 15 stycken 737 MAX stå på marken så länge. Flygplan måste vara i luften och dra in pengar. Norweigan har kniven på strupen.

–

Men snälla. Lösningen är dåligt implementerad men har en lösning som finns från flera andra 737-modeller. Stäng av trimmen.

Boeing gjorde sig till fån i 610-fallet, men här ska de vara utbildade på att hantera detta, så till vida att alla symtom var densamma. Vilket redan har sagts. Punkt.

Fast har Boeing rätt i det, skulle det inte behövas simulatorträning på t.ex. fallet där MCAS börjar leva rövare under stigning efter start. Även om Boeing säger att de fixat buggen kan det ju finnas flera buggar så det borde ju vara bra ifall piloterna fick chans att träna på det. Sen att Boeing skulle 'böta' 1 miljon USD per plan till köparna ifall det skulle krävas simulatorträning lär ju spela roll för ifall Boeing ska säga att simulatorträning behövs.


Jag tror säkert att de etiopiska piloterna ligger långt ned på nedre halvan ifall alla piloter kunde betygsättas. Fast det betyder ju bara att det är ännu mer korkat av Boeing att tillverka 'nya' icke helt stabila trafikflygplan.

Sen finns det en detalj där varken flygtimmar eller simulatortimmar hjälper och det är hur du hanterar extrem stress. De flesta trafikpiloter upplever säkert aldrig någonsin en situation där de fruktar för sitt liv på riktigt så i en sådan situation kan nog även en rutinerad pilot balla ur.

Det 'bästa' (ur flygsäkerhetssynpunkt) vore om 737 MAX förbjöds flyga för alltid. Nästan så man hoppas att Kina utnyttjar läget och hämnas för USAs försök att stoppa Huwaei.

Problemet för Boeing är att hela världen kan se att de gjort fel. Att då envist hävda motsatsen blir bara dumt, associationerna går lätt i riktning Bagdad Bob, knappast något man borde vilja.

Det bästa Boeing kunde göra vore att rakryggat erkänna att de gjort ett misstag och betala några miljarder i skadestånd till offrens anhöriga. Då kanske de kan rädda något av sitt varumärke.

Det finns redan, https://www.youtube.com/watch?v=3pPRuFHR1co , exakt samma teknik löser problemet med MCAS. Problem med höjdroder har funnits innan, det är inte något helt nytt problem som MCAS introducerat till flygvärlden.

Piloter är välbetalda och är ett yrke som inger respekt just för att dom ska klara situationer där andra hade ballat ur. Det är därför människor ska genomgå tester för att bli pilot. Men idag verkar det mer vara hur mycket pengar man har som avgör hurvida man blir pilot eller ej.

igel123 är faktiskt i ganska gott sällskap, här får du ett exempel, en artikel från 14/3 och den är inte alls ensam om att diskutera de här frågorna


https://hbr.org/2019/03/how-boeing-should-have-responded-to-the-737-max-safety-crisis

Om att erkänna att man gjort fel...
Jag uppfattar det ungefär som du. Boeing och i viss mån även FAA är tagna på bar gärning med byxorna nere. Dom gör sig bara löjliga i allmänhetens ögon genom att inte erkänna sina misstag.

EASA tyckte inte ens att det var värt besväret att åka till Boeings "PR-möte".
https://www.businesstimes.com.sg/transport/eu-agency-said-to-have-skipped-737-max-meeting-in-snub-to-boeing

Genom att förse omvärlden med pressreleaser som har ett innehåll som dom flesta avfärdar som marketing BS så skadar Boeing och i viss mån även FAA inte bara sig själva. Dom skadar förtroendet för hela flygbranschen.

Jag tror att det bästa för Boeing nu vore att dom öppnade portarna och släppte in en oberoende utredningskommision som fick undersöka ordentligt varför 737 MAX blev kraschbenägen. Det är ju så det ser ut även om det finns historieskribenter med olika agendor.

Att beklaga sorgen och komma med en ny programversion räcker inte. Varför inser inte Boeing det? Finns det fler och/eller mer allvarliga problem som skulle kunna komma fram?

Om jag jämför MAX-gate med t.ex. dieselgate är jag ändå inte säker på vilket agerande som lönar sig bäst nu för Boeing. Kanske är det att mörka så mycket som dom kan? Vem vet vad som döljer sig bakom dom stängda dörrarna? Kanske kommer ett antal ansvariga på Boeing att låsas in när tillräckligt mycket har kommit fram, så som det blev vid dieselgate?

VW had Dieselgate - Boeing has MAXgate (2019-03-11)
If we draw parallels, of which there are a few, these include:

– Engineering a faulty solution.
– Misleading the public.
– Misleading regulatory bodies.
– Lobbying regulatory bodies to hide it.
– A quick fix to be competitive.

Will this be MAXgate for Boeing?

Similar to VW, who knew about it but said nothing? Who would be at the top of the list of an FBI raid?

– CEO
– Lead 737 MAX project manager
– Lead MCAS software and system development manager
– Lead flight testing / data analysis manager
– Who else?

VW had Dieselgate - Boeing has MAXgate (airliners.net)

En kommentar till texten ovan:

«Since Boeing is an US company I don't expect any criminal charges.»

Kommer det att bli ungefär som med Meng Wanzhou? Åtal och fängelse i ett annat land för ansvariga på Boeing?

–

Så kan man inte resonera även om jag såklart vill ha en pilot som har flugit mycket.

Timmarna i sig säger inget, se på Gottröra kraschen(både piloterna och SAS utbildnings brister), det krävdes en flygvapenpilot som iofs hade en jäkla massa flygtimmar för att få ned den kärran hel.

Ja, alla kan se att dom står i en grop men inte Boeing själva, nejdå dom gräver vidare och säger vilken grop

Eftersom det här scenariot (AoA-offset som triggar MCAS + pilot som resettar den med för små inputs och sedan inte följer checklistan och stänger av) var något man missat att förutse, hade simulatorträning på scenariot aldrig varit aktuellt. Det hade i så fall rört sig om några minuters förlängning av cbt-kursen.
I dagsläget är det inte heller aktuellt, då mjukvaruuppdateringen omöjliggör det scenariot.

Här har du en poäng, fast då inte specifikt för max.
Med facit i hand har två besättningar misslyckats att identifiera och vidtaga rätt åtgärder vid en runaway stabilizer. Då har de ändå haft gott om tid på sig jämfört med en runaway stabilizer som inte går att stoppa alls och går med full fart utan att stanna efter 10 sekunder.

Det här är oroväckande, för det är något vi piloter ska klara. Att klara något sådant ligger i kraven vid "uppflygning".
Vad händer nästa gång ett flygplan (avsett märke/typ) drabbas av runaway stabilizer t.ex. p.g.a. en felaktig reparation?

Jag tror att vi alla - oavsett flygplanstyp - kommer få genomgå mer träning i runaway stabilizer.

Om utredningen inte förstörs helt, tror jag att den kommer i landa i rekommendationer kring detta.

Stämmer det verkligen?
Det låter orimligt helt enkelt eftersom det aldrig någonsin varit aktuellt. Man har aldrig tidigare gjort extra simulatorträning bara för att man uppgraderat motorer och det har aldrig legat i korten här heller.

Fast max är flygmässigt nästan identisk med tidigare versioner, så från pilotperspektiv är det ingen skillnad. I den extremt ovanliga händelsen att MCAS aktiveras (hög alfa) kommer man som pilot inte uppleva det som annorlunda mot NG.
MCAS i sig är inte problemet, utan det är den olyckliga sekvensen som AoA-felet kan trigga.

Det finns säkert många piloter på ET som är skickliga.
Tyvärr kan även en sådan pilot tyngas ned av dålig crm, skapat av dålig bolagskultur.
Begåvade piloter hämmas av att inte ges de förutsättningarna de bör få.

Simulatorträning och erfarenhet ökar stresströskeln ganska mycket.
Sedan finns det förstås individuella förutsättningar. Med en bra urvalsprocess vid rekrytering kan man förhoppningsvis gallra ut de som har mindre bra förutsättningar.

Man är två piloter i cockpit för att kunna dubbla kapaciteten vid stressfulla situationer.
Men 1 + 1 blir bara 2 om man har ett väldrillat samarbete (CRM). Annars kan det bli så illa att summan blir mindre än 1.
Har den pilot som flyger nått sin maximala stresstolerans, kommer denna att få tunnelseende och få svårt att lösa problemen. Kan man effektivt dela på bördan kan man här dubbla kapaciteten!
Men det kräver kanske att styrmannen kan ta stora initiativ själv för hjälpa kollegan.

Jag har tidigare i tråden skrivit om att man med god säkerhetskultur kan inkludera sådant som det här MCAS-scenariot i sin take off-briefing. Gör man det, är båda piloterna handlingsförberedda och vet exakt vad de ska göra. Då har man vidtagit åtgärder för att ytterligare höja sin stresstolerans.

Det finns som du ser verktyg att höja stresstaket ganska mycket!
Men inget av detta kommer av sig själv. Det kräver målmedveten träning och utbildning, något som flygbolaget måste bidra med.


Det här är aspekter som vi också är intresserade av i utredningen. Finns det några lärdomar att dra här?
Vad kan vi andra lära för att bli ännu bättre på att hantera riktigt svåra situationer?

Det är en överreaktion.
Ur flygsäkerhetssynpunkt kommer max komma att fungera likvärdigt med den tidigare NG-serien, när väl det här problemet är åtgärdat.

Tack för länken till artikeln i Harvard Business Review. Dom på Harvard borde inte vara lika lätta att avfärda som några "dumma afrikaner".

Det intressanta i den här diskussionen är just att det är Boeing och kanske FAA på ena sidan och i stort sett resten av USA och resten av Världen på andra sidan. Kanske Southwest (31/280), American (24/100), Norweigan (18/110) och några till som gjort stora investeringar i 737 MAX, är på "samma sida" som Boeing. Siffrorna inom parantes anger levererade/beställda 737 MAX, enligt Wikipedia.

Din länk till HBR inspirerade mig till att se vad välrenommerade universitet i USA säger om 737 MAX efter ET302-olyckan. Här är en del av vad jag hittade.

The Boeing 737 Max Fatal Crash: Can the Company Recover? (2019-03-19, Upenn)
(Rubriken har senare ändrats)
http://knowledge.wharton.upenn.edu/article/boeing-737-max-fatal-crash/

Boeing 737 Max crashes teach a valuable lesson in business ethics (2019-03-29, MSU)
https://broad.msu.edu/news/boeing-737-max-crashes-teach-a-valuable-lesson-in-business-ethics/

Stanford Law’s Robert Rabin on Boeing Accidents and Grounding: Who Is Liable? (2019-03-14, Stanford)
https://law.stanford.edu/2019/03/14/stanford-laws-robert-rabin-on-boeing-737-accidents-and-grounding-who-is-liable/

Stanford har en redirect till denna artikel:
U.S. to overhaul air safety oversight in response to two Boeing 737 MAX crashes
https://www.reuters.com/article/us-ethiopia-airplane/ethiopian-crash-report-likely-to-be-released-this-week-as-boeing-briefs-airlines-idUSKCN1R70OZ?feedT ype=RSS&feedName;=worldNews

The 737 Max and the Changing World Politics of Regulation (2019-03-13, Tufts)
«Dan Drezner explains why the U.S. no longer is the hegemon for aviation regulation»
https://fletcher.tufts.edu/news-events/news/737-max-and-changing-world-politics-regulation

Sist men inte minst...

Advice to Boeing CEO on leadership in a crisis (2019-03-27, Harvard)
«Boeing is running out of time to regain the public’s trust following the fatal crashes of two of its 737 Max 8 aircrafts in the past six months, according to Harvard T.H. Chan School of Public Health crisis leadership experts.»
«Also, they write, “Muilenburg needs to focus on the future. He must emphasize transparency, humility and authenticity. He must demonstrate to every stakeholder that the company is—and will be—fully trustworthy.”»
https://www.hsph.harvard.edu/news/hsph-in-the-news/boeing-ceo-leadership-crisis/

Den sista texten tyckte jag var lite extra intressant eftersom den ger råd till Boeings CEO Dennis Muilenburg som är väldigt lika råd som jag och några andra i tråden också försökt ge till Boeing.

Dags att ta av skygglapparna, Dennis Muilenburg! Om detta inte är en fullskalig Maxgate ännu, så ska väl inte du vara den som orsakar att det blir så!

–