Hur är en bra psykiater?

Hej!
Jag har relativt nyligen påbörjat ST i psykiatri och det är ett par saker jag undrar och som jag tycker är svårt att fråga mina patienter om. Lite om mig; det som intresserar mig mest, som person och i min yrkesroll är samtalet och farmakologi. Jag har alltid haft en intresse för vårt psyke, vad som gör oss till de vi är, hur vi fungerar och hur vårt humör och beteende förändras i olika livssituationer. Farmakologi gillar jag eftersom tanken på att "enkla" molekyler i vissa fall så radikalt kan förändra något så komplext som vårt humör eller vår verklighetsuppfattning.
1. Hur är en bra psykiater? Och på samma spår, hur gör en bra psykiater?
2. Hur är en dålig psykiater? Vad ska man undvika (som inte är självklart kanske)?

En bra psykiatriker är extremt kunnig inom neuropsykofarmakologi. Detta är tyvärr mycket sällsynt inom Sverige, då majoriteten psykiatriker är inkompetenta och lyser med sin frånvaro gällande kunskaper inom fältet. Man kör ofta på empirisk data (det här fungerade så jag förskriver det igen, och igen, och igen) och moderna råd & rön, men man har inte någon som helst jävla aning om vad man pysslar med.

Vill man bli en duktig psykiatriker måste man gräva ner sig i psykofarmaka och dess farmakodynamiska egenskaper. Man måste gräva ner sig i studier och forska, samt kritiskt granska dessa och skapa sig en egen uppfattning via kunskaper inom neuropsykofarmakologi och att dra logiska samband. Man behöver förstå hur medicinen fungerar för att kunna attackera psykisk ohälsa så effektivt som möjligt, men behöver förstå hur medicinen fungerar för att kunna tackla biverkningar.

Börja med Odd Lingjaerde - Psykofarmaka : läkemedelsbehandling av psykiska sjukdomar. Finns en ny utgåva på norska som släpptes 2015. Jag kontaktade förlaget i våras och hörde ifall boken var planerat att översättas till Svenska, tyvärr inte. Sedan kan man gå över till merparten böcker av Stephen M. Stahl. Efter detta har man bra grundkunskaper att stå på.

En bra psykiatriker behöver även vara duktig på att lyssna på sin patient, ställa rätt frågor, leta pusselbitar.

Sist men inte minst, man ska undvika att leka psykolog.

Det här sista undrar jag över, är det för att du ogillar psykologer/psykologisk teori, eller för att du vara vill att psykiatern fokuserar på det psykiatriska-medicinska och lämnar resten till andra yrkeskategorier?

En bra psykiater lyssnar på patienten.
Ofta har patienten "forskat" kring sin sjukdom och är relativt väl insatt i de olika läkemedel som finns till hands.

Om det är en patient som haft (mycket) kontakt med psykiatrin tidigare så har denne säkert testat ett antal läkemedel som antingen inte haft önskad effekt eller fått bra effekt men svåra biverkningar.
Utnyttja detta och kom gemensamt överens om fortsatt behandlig med läkemedel som kan ha bra effekt och väg detta mot eventuella biverkningar som patienten är villig att stå ut med. Vissa kan till exempel acceptera en viktökning om effekten på psyket är bra medan det för andra vore en "katastrof" att gå upp i vikt.

En dålig psykiater kör sina standardbehandlingar utan att förankra dessa hos patienten.

Men jag anser att det värsta en psykiater kan göra är att pådyvla patienten en diagnos som inte stämmer för fem öre med hur patienten upplever sina problem.

Det ogillar jag inte, tycker att det är ett viktigt och välbehövligt område. Syftar på det sistnämnda. Sedan finns det ju psykiatriker som även är legitimerade psykoterapeuter.

Det här går åt bägge hållen, en psykolog ska inte hålla på och föreslå medicinering heller då det inte har djupare kunskap inom psykofarmaka - ungefär jämförbart med vad en specialistläkare inom allmänmedicin kan gällande psykofarmaka. Det viktiga är samspelet och kommunikationen mellan patientens terapeut/psykolog samt psykiatriker.

Mycket befängt för övrigt att allmänläkare har förskrivningsrätt på psykofarmaka.

Tyvärr så är psykiatriker mycket hatade bland patienter... Men för att komma "lindrigare" undan så ska du vara extremt påläst om biverkningar i medicinerna (kolla fass hemsida för biverkningar), sedan ge patienten den medicin som du anser vara lindrigast i biverkningar... Klarar inte patienten av biverkningarna så kan det få mycket dåliga konsekvenser långsiktigt.

Var helt enkelt påläst och ödmjuk inför varje patient... Ta lärdom från överläkaren i vissa situationer om hur man bemöter en patient... Till exempel om en patient är helt ny inom psykiatrin, försök då läsa av vad personen tänker.

Sedan tyvärr kan jag också poängtera att det finns många dåliga psykiatriker, kanske 20-30% är duktiga.

Skriver ut mängder med benso på patientens begäran...

Nej, men skämt åsido. Jag har en bra psykiater. Visserligen en med många års erfarenhet, men det som skiljer h*n från tidigare psykiater, som jag har haft, är det varma och personliga bemötandet, som man får från personen. Det är uppenbart att det är en människa, som jag träffar och inte enbart en yrkesperson. Jag tror att det här är en viktig balansgång - att finna ett sätt att bemöta sina patienter som är både personligt och seriöst yrkesmässigt, utan att vara för naiv i sitt sätt, såklart. Var påläst. Visa att du - rent medicinskt - kan dina saker, att du är påläst och kunnig, inte bara allmänt utan att du är väl insatt i din patients historik och problematik. Lyssna på vad patienten har att säga och ta hänsyn - i den mån det går - till personens önskemål.

Alla psykläkare jag har mött har varit stora svin. Jag tror att många psykopater väljer att bli psykläkare.

En bra grej min psykiater, som jag överlag tycker är väldigt bra, gör, är att kolla olika blodprover som inte direkt har med psyket att göra. Jag har haft många psykiaters, kanske runt 15 st. Men han jag har nu är den enda som kollat upp min övriga hälsa, på det som går att se på blodproven. Jag minns inte allt han ville kolla upp, men många av mina värden var helt katastrofala.

Han remitterade mig till husläkaren, o där var jag igår. Bl.a. hade jag brist på folsyra o B12, mitt sockervärde var lite högt, mina blodfetter har jag fått medicin mot tidigare (det hade aldrig upptäckts om inte min psykiater kollade det), triglycerider eller vad det det heter var väl lite knasiga, samt naturligtvis mina levervärden, eftersom jag dricker för mycket alkohol. Så det pratar vi ofta om.

O det vet du ju som läkare, att den psykiska hälsan påverkas mycket om hur man mår fysiskt!

Håller med här angående blodprover, även de som generellt inte är vanligt att titta för, det kan vara så enkelt som en obehandlad celiaki som medför psykiska symptom. Det är av yttersta vikt att genomföra en rigorös hälsoundersökning av patienten innan man påbörjar medicinering och terapeutisk behandling. Även att vara lyhörd och gå igenom grundlig historik med patienten - en ung tjej som kommer in och är rastlös och har ångest kanske bara är känslig för centralstimulantia så som koffein, eller har utsättningssymptom/abstinens av koffein (som är ett nytt symptom i DSM-5). Bara ett litet exempel.

Rekommenderar förresten denna bok till TS: Case Studies: Stahl's Essential Psychopharmacology

https://www.amazon.com/Case-Studies-.../dp/0521182085

Här går man igenom riktiga patientfall, bakgrundsinformation, undersökning och medicinering. Även komplikationer och biverkningar tas upp. Mycket intressant lektyr som hjälper en att hitta olika infallsvinklar i behandlingen. Ett måste för den blivande psykiatrikern!

Det var en hel del bra förslag här. Lägg inte fram några hot och falska dikotomier till patienten. Typ, funkar inte denna medicinen, kan du omöjligen ha denna diagnosen. Eller, tar du inte denna medicinen, kommer jag göra så här med dig, t.ex. skriva vårdintyg, tvinga dig. Gör inte om patientens kritiska tänkande eller behov av att tänka igenom saker, till patologisk "misstänksamhet", eller ilska till patologisk aggression. Förminska, reducera och generalisera inte individen. Tänk mer dimensionellt och situationellt, än kategoriskt, personlighetsegenskapsmässigt.

Försök också se globalt och historiskt på psykiatri, psykiatrikerns roll. Vad händer i USA, vilka läkemedelsföretag blir stämda, vad säger FDA(food and drugs adminstration), varför är tillfrisknande högre för vissa diagnoser i vissa länder?

Ska du jobba i slutenvård, så använd så lite tvång som möjligt. Att någon behöver vak, skyddas från sig själv eller andra, måste ju inte innebära att den personen måste ha en container fylld av psykofarmaka med sig därifrån eller under tiden. Börja med låga doser av ett läkemedel under frivillighet, om något. Hur ska man kunna veta vad som har effekt om man direkt slafsar på med 3 mediciner i halvhög dos? Blir ungefär som på demensboendena för dom äldre med sina långa listor av mediciner.

De bästa psykiatrikerna har haft förmågan att ställa rätt frågor, stor förmåga till inkännande, mänskligt perspektiv. Och det är ofta dom som säger upp sig pga av bristande resurser för sin verksamhet, eller blir utbrända för att de anstränger sig för hårt, och/eller är engagerade i det övergripande samhälleliga. De bästa psykiatrikerna vet både personal och patienter vilka de är, efter hand.

De sämsta är inhyrda utländska läkare som talar dålig svenska, och tenderar att se svenskar som bortskämda, för svagt anpassade mot religionen, familj eller kultur. Läkare som är religiösa och värderar patient utifrån hur väl hen vill anpassa sig gentemot kultur/religion/familj. Som om det nödvändigtvis har något att göra med psykisk hälsa/sjukdom. De sämsta läkarna fattar stora beslut efter ett femton minuters samtal med standardfrågor från ett a4. De sämsta läkarna förvränger och förmedlar inte information korrekt och vill bara ha sina ryggar fria.
De sämsta läkarna ser sig själva som butiksinnehavare, med en meny och ett färdigt paket för varje problem.

En bra läkare skriver inte ut benzo eller neuroleptika i ett tidigt skede, eller uppmuntrar ECT.

Tänkte flika in i det sista du skrev angående förskrivning av bensodiazepiner. Du har såklart rätt här men ändå inte. Bensodiazepiner är mycket kraftfulla verktyg när det gäller ångestlindring. Det många psykiatriker gör fel med är att de förskrivs under för lång tid, och för fel anledningar. Bensodiazepiner har aldrig haft en plats inom psykiatrin för långvarig ångestdämpning. Här ses toleransökning, och tyvärr alltför ofta beroendeproblematik. Denna problematik kanske inte yttrar sig särskilt mycket tills patienten försöker att avsluta medicineringen, efter längre tids behandling av preparatet.

Bensodiazepiner ska förskrivas under kortare perioder vid akut psykosocialt trauma, inte under längre tid vid generellt ångestsyndrom.

EDIT: En sak till, det här med utländska läkare. Jag förstår självklart frustrationen gällande bristande språkbarriär, det är ett problem. Men i regel är det mest svenska läkare som arbetar stafett inom psykiatrin. Utbildningen inom svensk ST i psykiatri är också mycket bristande, man ska definitivt inte underskatta utländska läkares kunskaper inom området. Det du skriver låter lite som personliga erfarenheter, särskilt gällande det du tar upp ang. negativt infall till patientens religion m.m. Berätta gärna mer.

Håller annars med om mycket i det du skriver av mina erfarenheter, och då är jag inte patient.