Ursvik, Sundbyberg: Bygghiss har rasat, fem personer avlidna (2023-12-11)

Konstruera bort helt är nog svårt.

Men det finns designprinciper som kan förhindra lite, dock vet jag inte vad tillverkaren har gjort och inte.

- Färgkodning vid kritiska skruvförband
- Pilar eller symboler vid skruvförband
- Delar som bara hålls kvar om skruven är monterad
- Olika styrningar som gör det omöjligt att montera fel del på fel plats
- Överdimensionera med fler skruvar så att konstruktionen klarar sig om någon missas
- Sensorer eller liknande som detekterar missade fastsättningsförband
- Delarna sticker i varandra såpass att viss stabilitet erhålls även utan skruvar
- Konstruktioner helt utan skruvar, med andra låsmekanismer

Kallas ofta för mistake-proofing, error-proofing eller poka yoke.

Men ja, lätt att skylla på detta. Svårt att implementera alla gånger…

Lacka i färger hjälper bara om man tittar efter bultarna, problemet nu verkar vara att montörerna skitit i att kolla att bultarna var monterade, då spelar det mindre roll om dom är lackade i färg eller inte.

Som någon redan föreslagit kan man göra bultarna mer synliga genom att ge dom någon avvikande färg. Den mänskliga faktorn kan alltid inträffa men efter att något sånt här hänt måste man väl ändå agera och se hur man kan förbättra sin produkt?

Tack för ditt svar. Låter som du kan sånt här. Däremot så oavsett det du nämnt så kvarstår risken att montörer inte använder samtliga av de material som manualen instruerar, alltså på samma sätt som skett i det aktuella fallet, att bultar i den övre delen av ena hissmasten missats att skruvas dit helt och hållet.

Du inser säkert om du tänker efter, att det kan finnas andra möjligheter än de du kan tänka dig så där på rak arm. Du är förmodligen inte en erfaren mekanikkonstruktör, men inser nog att en sådan kan komma på både det ena och det andra

Detta är en enkel sak att konstruera bort, och en smart lösning här kommer inte att påverka monteringsprocessen mer än ytterst marginellt, om alls.


Jag kommer inte att gå in på konstruktionslösningar. Om Alimak mot all förmodan skulle behöva hjälp med det, är de välkomna att höra av sig. Mitt specialområde handlar dock mer om riskbedömningar, riskhantering och åtgärder, och på den punkten är det alldeles uppenbart att Alimak kan behöva en hel del hjälp, så det är nog snarare där jag kan hjälpa dem. De är välkomna att höra av sig.


Tycker du att Volvo har något som helst ansvar för att deras bilar är säkra att använda?
Eller tycker du att det är de som använder bilarna som får skylla sig själva om de krockar och dör, trots att volvo skrivit att man inte skall krocka med bilarna? Och att volvo därför egentligen kan strunta i saker som säkerhetsbälte, krockkuddar och deformationszoner?

Det finns lagar och regler som stipulerar hur en maskintillverkare skall, måste, göra riskbedömningar och hur olika allvarliga risker skall hanteras. När man gör riskbedömningar tittar man både på sannolikheten att en risk inträffar, samt på effekten om risken inträffar, hur allvarlig olycka det blir. Om det är låg sannolikhet att risken inträffar och effekten är obetydlig, räcker det gott att nämna risken i manualen. Om det å andra sidan, som du nämner ovan, är mycket hög risk för en olycka, och olyckan kan resultera i att över 20 personer dör (hissen i sumpan fick ta 23 personer), då räcker det inte på långa vägar med en liten notis i manualen. En sådan risk får inte förekomma. It's the law!


Ja visst, din fråga är helt legitim. Hoppas inte du finner mitt inlägg hätskt på något vis.
Jag försöker alltid bemöta andra så som de bemöter mig

Ha en go kväll!

Absolut, går inte att göra maskiner som används av människor nog säkra.

Absolut, argumenterar inte emot dig på den punkten. Det är ju därför vi har regler på utbildning, montagebesiktning, löpande kontroll osv också.

Så att man kan fånga upp fel som ändå råkar att göras. Därför det blir intressant hur denna olycka kunde ske. Verkar som att det har brustit i många led.

Som en person som arbetar på sådana här byggen varje dag så känner jag ett stort obehag. Går inte att lita på att folk gör sitt jobb rätt.

Exakt. Misstag görs. Det vet vi. Det vet alla. Det vet Alimak också.

Alimak visste att det misstag som gjordes i sumpan kunde göras.

Alimak visste vilka konsekvenserna av ett sådant misstag kunde bli.

Därför var det Alimaks ansvar att konstruera hissen på ett sådant vis, att om någon gör ett sådant misstag, så blir inte resultatet att någon dör.

Det är det grundläggande i riskhanteringen i maskindirektivet, att konstruera maskinen på ett sådant sätt att en risk som är så allvarlig att någon kan dö, inte får kunna resultera i ett dödsfall, om risken inträffar. En sådan risk måste konstrueras bort.

Korrekt, jag är ingen hissmontör, just därför jag är intresserad av att höra svar från sådana som kan sin sak så att jag kan förstå bättre.

I ditt exempel med volvo så kan jag inte se hur det är samma sak. Bilen kommer färdigmonterad till återförsäljaren och säljs vidare till en kund. Dvs, det är Volvos ansvar att bilen är korrekt monterad, inte återförsäljarens.

Blir svårt för Alimak att höra av sig till dig baserat på ett Flashback Alias . Men det kanske absolut kan lära sig något av dig. Som sagt, jag är inte rätt person att avgöra det, jag pysslar med hormoner och människokroppens hälsa, är dock intresserad av fallet och tackar så mycket för din input.


Go kväll du med!

Varför måste man absolut konstruera hissen så?

För egen del tycker jag, i detta fallet, att det räcker att man konstruerar hissen så att inte hisskorgen faller handlöst om någon glömt bultarna.

Bra förslag, den moron som inte var bättre vid montering av livsfarligt slag ska nästa gång reagera på färger och haja?