Diagnostiktävling 2014

Vet inte om han eventuellt är en kandidat till att få digoxcin alternativt cordaronedropp? Någon med mer kunskap får ta beslut men slänger ut det ifall vi inte får till pulsen.

Min tanke är att vi måste börja med att säkerställa en stabil syresättning i myokardiet.
Sedan kan vi fundera på att åtgärda arytmin. Jag tror inte Digoxin är något man vill använda
i ett akut läge med dålig kontroll. Det får i så fall kardiologen komma hit och göra.
Jag tror mer betablockering ligger närmare till hands att börja med.
Cordarone kan bli aktuellt, men jag vill nog inte börja där.

Patienten är inte i stånd att samarbeta, han är vid fullt medvetande men svarar inte på mina frågor och flackar med blicken. Han tar dock djupa andetag så tryckkänsla och/eller andnöd verkar ju rimligt, han är dock inte smärtpåverkad/tar sig för bröstet på det karakteristiska bröstsmärtsättet.
Trots konfusionen får jag i allafall i honom ASA och nitro.

Kardiologen kommer och granskar EKG närmare. Han hittar inga breddökade QRS eller AV-block, men det finns prominenta U-vågor och en möjlig ST-sänkning. Inga pulsdeficits.

- Ska ni inte göra något åt kaliumet? frågar han.
Kardiologen anser att vi ska ge metoprolol 5 mg i.v. så det gör vi.
Frekvensen trillar ner till 98 slag/min.

Förresten så har jag gjort bort mig. Natriumvärdet ska vara 150, inte 140, jag slant på tangenterna

Ta en noggrann anamnes från den som tog patienten till akuten. Jag antar att han inte promenerade dit ensam, akuta konfusioner brukar inte göra det.

1. Såvitt jag ser finns ingen Sat02 nämnd? Andningsfrekvens? Viktiga vitalparametrar. Han kan ju ha konfusion p.g.a. hypoxi. Eller varför inte en blodgas, så kan man även utesluta om det är motsatsen, att han är hyperventilerad med systempåverkan (dock mindre troligt). Man kan också se om det finns karakteristiska förändring för vissa intox på blodgasen.

2. Intoxscreening är motiverad p.g.a. oklar etiologi som kan stämma in på intox.

3. Infektion är en mycket vanlig orsak till konfusion hos äldre. Han är dock inte så gammal, och normalt CRP utesluter (i princip) allvarlig bakteriell infektion OM det är ca 8 timmar efter symptomdebut. Ta temp och u-sticka så vi inte missar en uppblossande urosepsis. Kan ibland ha normalt CRP första timmarna.

Kan även vara en viral intrakraniell infektion med normalt CRP.

Svängande puls och konfusion. Intrakraniell skada med förhöjt ICP kan förklara alla symptomen. Dessutom är det svårt att ta neurostatus. Solklar indikation för CT-hjärna. (Kan han inte ligga still får man dra på med lite midazolam. Räcker det inte får anestesijouren ge propofol.)

4. Muskelsvaghet. Rabdomyolys? Testa för myoglobinuri, samt ta en kreatinkinas och vanlig krea.


P.S. Det bästa på akuten är att alltid följa ABCDE till att börja med. Efter att man fått med allt väsentligt där kan man gå vidare till annat. D.S.

Vi sätter en Ringer-acetat för att korrigera vätskebalansen. Kollar vitalparametrar igen,
speciellt medvetande och hud. Tar ett nytt EKG efter en stund när läget stabiliserat sig.
Hoppas förstås att endast förmaksflimret ska vara kvar då.
Kontaktar IVA-jouren så pat framöver får komma dit och justera sina elektrolyter.
Frågan för stunden är hur allmäntillståndet ev. förbättrats de senaste minuterna.

Vet inte varför jag fick för mig att vi gett seloken i.v. utan effekt. Självklart brukar man ge det, trodde att vi gett det utan effekt.

Hur är kramperna i händerna han hade vid ankomst.

Sen undrar jag i vilka avledningar U-vågen syns, borde inte vara hypokalemi med tanke på hans kalium. Annars kan den uppstå vid problem i repolariseringen alternativt så kan det vara ischemi/hypertoni om den är inverterad/spegelvänd

Tillägg till det jag skrev ovan:

Naturligtvis får man fixa hans kalium. Det är ju väldigt lågt. Kan definitivt både ge EKG förändringar och systemiska symptom.

Ge infusion med kalium 10 mmol per timma. Hjärtövervakning och nytt kalium varannan timma.

Patienten kom med ambulans, men jag ringer till hans hustru för anamnes. Hon säger att han alltid har varit väldigt frisk, ja, förutom förkylning någon gång per år. För några månader sedan upptäckte man hypertoni, det låg då på 170/98, och sedan har det provats många olika läkemedel i olika kombinationer - svårkontrollerad hypertoni. Just nu tar patienten enbart Seloken. Det är den enda som han inte får obehagliga biverkningar av.

För några dagar sedan började patienten känna sig muskelsvag i extremiteterna, har dock ej ramlat, och ett dygn innan ankomst till akuten tilltog konfusionen.

Jodå, Sat02 nämndes i första inlägget: 99%. Nya vitalparametrar:
Sat02 98%
Puls 101
Andningsfrekvens 20
Blodtryck 150/91
Temp 37,1

Blodgaser (arteriella) pH 7,5
pCO2 6,0
p02 12
BE 6

Intox screening, urinsticka: u.a. Ingen myoglobinuri.
Kreatinkinas 2
S-Kreatinin 70

Skickar patienten till akut CT-skalle.



RLS 1, huden är torr, men kall och fuktig perifert. Nedsatt turgor. Oförändrad konfusion.
Vi tar ett nytt EKG när pat varit på CT


Kramperna är väl inte så mycket bättre. Jag tolkar hans oroliga fötter som parestesier, men lite kalium i.v. kommer nog att göra susen.

E.W.

Kalium är fixat. Ny el-status om en stund.

Patienten fick midazolam för att kunna ligga still under CT:n, som ser normal ut. Inga infarkter, ödem, blödningar osv.

Nytt EKG! (Någon frågade tidigare var den prominenta U-vågen syntes någonstans, det var i avledning V3-V4.)
På detta EKG ser jag en sinustakykardi, frekvens 101, således verkar flimret ha lagt sig. Hittar en U-våg i V3.

Ny el-status:
K 2,9
Na 150 (fortfarande?)

Patienten är fortfarande lätt sederad av midazolamet, men vi får se om konfusionen har lagt sig när han är mer alert.

Tycker att pat är färdig på akutmott. nu. Var ska vi lägga in honom?

Är intox neg? Försök fråga honom eller anhöriga om han tagit några mediciner, kosttillskott och tokiga saker folk stoppar i sig ibland.

Än så länge får vi väl lägga honom på MAVA. Fortsätt kaliuminfusionen.

Både kraftig hypokalemi och hypernatremi kan ge konfusion.

Kan vara en hyperaldosteronism. Ta aldosteron/renin-kvot.

Vi tar aldosteron/renin-kvot, och jösses, den är hög! Vi lägger in patienten på MAVA och rättar till elektrolytstörningen, och patientens konfusion avtar. I ett lugnare skede letar vi efter binjuretumörer, en sådan hittas och opereras bort. Patientens hypertoni försvinner, och inga fler elektrolytstörningar tillkommer. Slutet gott allting gott!

E.W. ställde således rätt diagnos, hyperaldosteronism. Bra gjort! Du får nästa fall.

Jag ska fundera lite så slänger jag upp ett nytt fall.


Tänk på att han har väldigt lågt kalium. Digoxin skulle kunna döda honom.